PT.

KHANZA MEDIKA SEJAHTERA

RUMAH SAKIT BERSALIN “JEUMPA” PONTIANAK
Jalan Sultan Syarif Abdurrahman No. 54 Pontianak, Telp. 0561-765092, Fax. 0561-740043

BERITA ACARA PENYERAHAN BAYI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Shinta Yulianti, A.Md.Kep

Jabatan : Perawat Perinatologi Rumah Sakit Bersalin Jeumpa

Dengan ini menyatakan bahwa:

Pada Hari ini Jum’at tanggal 6 September 2019 Rumah Sakit Bersalin Jeumpa menyerahkan seorang
bayi yang bernama bayi Ny. Indah Ayu Lestari yang sebagaimana orangtuanya tidak menyanggupi
pelunasan biaya persalinan dan perawatan di Rumah Sakit Bersalin Jeumpa senilai Rp. 12.973.100 dengan
rincian biaya terlampir, kepada Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pontianak.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

( ____________) Mengetahui (Shinta Yulianti, A.Md.Kep)

Direktur RSB Jeumpa

( dr. Mohammad Taufik, Sp.OG )

Saksi - saksi :

1. ___________ (_________) 4. ___________ (_________)

2. ___________ (_________) 5. ___________ (_________)

3. ___________ (_________)

Tembusan :
1. Yth. Ketua KPAID Pontianak
2. Yth. Kepala POLRESTA Pontianak