Data subjektif pasien ibu bersalin atau data yang di peroleh dari anamnesis, antara lain:
a) Biodata, data demografi.
b) Riwayat kesehatan, termasuk factor heriditer dan kecelakaan.
c) Riwayat Menstruasi.
d) Riwayat obstetri dan ginekologi, termasuk nifas dan laktasi.
e) Biopsikospiritual.
f) Pengetahun Klien.
Data objektif pasien ibu bersalin atau data yang di peroleh dari hasil hasil observasi dan pemeriksaan,
antara lain:
a) Pemeriksaan fisik, sesuai kebutuhan dan tanda-tanda vital.
b) Pemeriksaan khusus : Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi.
c) Pemeriksaan penunjuang : Laboratorium.
Data yang terkumpul ini sebagai data dasar untuk interpretasi kondisi klien untuk menentukan
langkah berikutnya.
Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap masalah atau Diagnosis berdasarkan interpretasi
yang benar atas data-data yang telah terkumpulkan. Diagnosis kebidanan adalah diagnosis ditegakkan
yang di tegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi “standar nomenklatur” (tata
nama) Diagnosis kebidanan dan dirumuskan secara spesifik. Masalah psikologi berkaitan dengan hal-
hal yang sedang dialami wanita tersebut.Contoh:
b) Masalah: wanita tersebut tidak menginginkan kehamilan ini dan takut menghadapi proses
persalinan.
Pada langkah ini bidan mengindentifikasi masalah atau diagnosis potensial berdasarkan
diagnosis masalah yang sudah teridentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila mungkin
dilakukan pencegahan.Bidan diharapkan waspada dan bersiap-siap menghadapinya bila
diagnosis/masalah potensial ini bener-bener terjadi. Langkah ini penting sekali dalam melakukan
asuhan yang aman.
Contoh : Seorang wanita masuk kamar bersalin dengan pemuaian uterus yang berlebihan. Bidan harus
mempertimbangkan kemungkinan penyebab pemuaian uterus yang berlebihan ini,misalnya mungkin
hidramnion, makrosomi, kehamilan ganda, ibu diabetes dan lain-lain.
Pada kasus ibu bersalin dengan pemuaian uterus berlebihan, bidan harus mengindentifikasi
dan menetepkan kebutuhan penanganan segera untuk mengantifikasi dan bersiap-siap terhadap
kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum karena atonia uteri karena pemuaian uterus yang
berlebihan , dan mencegahnya dengan infus pitosin atau uterotonika atau adanya bayi premature atau
BBLR.
Pada bayi besar makrosomia perlu mengantisipasi adanya persalinan macet, bayi aspiksia dan
perlunya persiapan resusitasi dan kemungkinan adanya perlukaan jalan lahir dan perdarahan karena
atonia uteris. Pada langkah ke tiga ini, bidan di tuntut untuk mampu mengantisipasi masalah
potensial, tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi, tetapi juga merumuskan
tindakan antisipasif agar masalah/ diagnosis potensial tidak terjadi.andaikan tidak terhindarkan,sudah
terantisipasi tindakan penanganan yang tepat sehingga pasien dapat di tolong secara tepat dan cepat.
Sehingga langkah ini benar- benar merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/ logis.
Langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan oleh hasil kajian pada langkah
sebelumnya.Lnagkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosis atau masalah yang
telah diidentifikasi atau diantisipasi.Pada langkah ini informasi/data yang kurang lengkap dapat di
lengkapi.
Rencana asuhan menyeluruh tiak hanya meliputi yang sudah terindentifikasi atau setiap
masalah yang berkaitan, tetapi juga dapat dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut
seperti apa yang terjadi berikutnya, apakah dia membutuhkan penyuluhan, konseling atau rujukan bila
ada masalahyang berkaitan dengan aspek sosio-kultural , ekonomi atau psikologi, setiap rencana
asuhan hrus disetujui oleh kedua belah pihak sehingga asuhan yang di berikan dapat efektif , karena
sebagian dari asuhan akan dilaksanakan pasien.
3) Ajaklah orang yang menemaninya (suaminya atau ibunya) untuk memijit atau menggosok
punggung atau membasuh muka diantara kontraksi.
4) Ajarkanlah sebentar kemudian di lepaskan di lepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu
terasa kontraksi
Selanjutnya melanjutkan evaluasi kemajuan persalinan. Rata – rata lama persalinan kala II ( menurut
Friedman ) 1 jam pada primi para dan 15 menit pada multi para. Pada umumnya persalinan kala II
tidak lebih dari 2 jam pada primi para dan 1 jam pada multi para. Kontraksi selama persalinan kala II
biasanya lebih sering, kuat dan lebih lama, kira – kira setiap 2 menit lamanya 60 – 900.
Keputusan yang diaambil bermacam – macam tergantung pada ibu, harapannya, kondisinya dan
situasi.
Melanjutkan sceening tanda dan gejala komplikasi obstretic dan fetal distres.
Melaksanakan asuhan menyeluruh yang telah direncanakan secara efektif dan aman. Pelaksanaan
asuhan ini sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri atau petugas kesehatan lainnya.
Walaupun bidan tidak melaksanakan seluruh asuhan sendiri, tetapi ia tetap memiliki tanggung jawab
untuk mengarahkan pelaksanaannya ( misal memantau rencananya benar – benar terlaksana).
Bila perlu berkolaborasi dengan dokter misalnya karena adanya komplikasi. Manajemen yang efisien
berhubungan dengan waktu, biaya serta peningkatan mutu asuhan. Kaji ulang apakah semua rencana
telah terlaksana.
Pada langkah ini dievaluasi keefetifan asauhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis maupun
masalah. Pelakasanaan rencana asuhan tersebut dapat dianggap efektif apabila ada perubahan dan
perkembangan pasien yang lebih baik. Ada kemungkinan bahawa sebagian rencana tersebut
terlaksana dengan efektif dan mungkin sebagian belum efektif. Karena proses manajemen asuhan ini
merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan maka perlu evaluasi, kenapa asuhan diberikan
sebelum efektif.
Dalam hal ini mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang belum efektif, melalui proses
manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses proses tersebut tidak efektif serta melakukan
penyesuaian dan modifikasi apabila memang diperlukan. Langkah – langkah proses manjemen
umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses berfikir yang mempengaruhi tindakan
serta berorientasi pada proses klinis, karena proses manajemen tersebut berlansung didalam situasi
klinik.
Manajemen kebidanan yang terdiri atas tujuh langkah ini merupakan proses berfikir dalam
mengambil keputusan klinis dlam memberikan asuhan kebidanan yang dapat diaplikasikan/
diterapkan dalam setiap situasi.
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Suku/Bangsa : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
No.Telepon/Hp : ………………………………………………
DATA SUBJEKTIF
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Banyaknya ……………. cc
………………………………………………………………………………………………………
Persalinan Nifas
Hamil Tgl Untuk Jenis Komplikasi Jenis BB
Penolong Laktasi Komplikasi
lahir kehamilan Persalinan Ibu Bayi kehamilan lahir
1. Riwayat kesehatan
1. Penyakit yang pernah / sedang diderita
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
1. Riwayat keturunan
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :…………kesadaran…………………
2. Status emosional :………………………………………….
1. Tanda vital
Suhu : ……………………oC
1. TB : …………………… cm
LLA : ……………cm
Mata : ………………………………………………….
Mulut : ………………………………………………….
Leher : …………………………………………………..
1. Payudara : ……………………………………………………
Bentuk : ……………………………………………………
Colostrum : …………………………………………………….
1. Abdomen : …………………………………………………….
Pembesaran : …………………………………………………….
Benjolan : …………………………………………………….
Bekas luka : …………………………………………………….
Leopold I : …………………………………………………….
Leopold II : ……………………………………………………
Leopold IV : …………………………………………………..
TBJ : …………………………………………………….
Durasi : ………….Detik
1. Punggung : ………………………………………
2. Pinggang: nyeri /tidak
1. Ekstremitas
Edema : ……………………………………….
Varices : ……………………………………….
Kuku : ……………………………………….
1. Genetelia luar : ………………………………………
Varices : ……………………………………….
Pengeluaran : ……………………………………….
1. Anus
Hemoroid : ……………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
1. Pemeriksaan penujang
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
ASSESSMENT
1. Diagnosis kebidanan
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
1. Masalah
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
1. Kebutuhan
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
1. Diagnosis potensial
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
1. Masalah potensial
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
1. Kolaborasi
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
c.Merujuk
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Tanda tangan
(………………………)
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal…………………………………..Jam ……………………………….
DATA SUBJEKTIF
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
DATA SUBJEKTIF
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
ASSESSMENT
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
PLANNING
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Asuhan ibu postpartum adalah asuhan yang diberikan pada ibu segera setelah kelahiran , 6
minggu setelah kelahiran.
Tujuan
Memberikan asuhan yang adekuat terstandar pada ibu segera setelah melahirkan dengan
memperhatikan riwayat selama kehamilan , dalam persalinan dan keadaan segera setelah melahirkan .
Terlaksananya asuhan segera / rutin pada ibu postpartum termasuk melakukan pengkajian ,
membuat diagnosis , mengidentifikasi masalah dan kebutuhan ibu , mengidentifikasi diagnosis dan
masalah potensial , tindakan segera serta merencanakan asuhan.
1. Mobilisasi.
2. Buang air kecil.
3. Buang air besar.
4. Nafsu makan
5. Ketidaknyamanan / rasa sakit.
6. Kekhawatiran .
7. Hal yang tidak jelas .
8. Makanan bayi .
9. Reaksi pada bayi .
10. Reaksi terhadap proses melahirkan dan kelahiran .
Pemeriksaan fisik
Contoh:
Diagnosis:
Masalah:
Kebutuhan :
Mengindentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan
masalah atau diagnosis yang sudah diindentifikasi.
Contoh:
1. Hypertensi postpartum.
2. Anemia postpartum.
3. Subinvolusio.
4. Ferbis postpartum.
5. Infeksi postpartum.
6. Masalah potensial :
1. Potensial bermasalah dengan ekonomi.
2. Sakit pada luka bekas episiotomi.
3. Nyeri kepala.
4. Mulas.
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan /atau untuk
dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan
kondisi pasien.
Contoh:
1. Ibu kejang , segera lakukan tindakan segera untuk mengatasi kejang dan segera berkaloborasi
menuju ibu untuk perawatan selanjutnya.
2. Ibu tiba- tiba mengalami pendarahan , lakukan tindakan segera sesuai dengan keadaan pasien ,
misalnya bila kontaksi uterus kurang baik segera berikan uterotonica. Bila terindentifikasi
adanya tanda-tanda adanya sisa placent , segera berkolaborasi dengan dokter untuk tindakan
kuretase.
Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan langkah sebelumnya.
Contoh:
Asuhan lnjutan:
Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efisiensi dan aman terhadap:
1. Pemberian tambahan vitamin atau zat besi , atau keduanya , jika di perlukan .
2. Bebas dari ketidak nyamanan postpartum.
3. Perawatan buah dada.
4. Pemeriksaan laboratorium terhadap komplikasi , jika di perlukan.
5. Rencana KB.
6. Rh immuno globulin , jika di perlukan.
7. Rubella vaccine 0.5 cc,s.c, jika di perlukan.
8. Tanda- tanda bahaya .
9. Kebiasaan rutin yang tidak bermanfaat bahkan membahayakan .
10. Penjelasan tentang Kebiasaan rutin yang tidak bermanfaat bahkan membahayakan .
Langkah 7. Evaluasi
Mengevaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah di berikan , ulangi kembali proses
manajemen dengan benar terhadap setiap aspek asuhan yang sudah dilaksanakan tetapi belum efektif
atau merencanakan kembali suhan yang belum terlaksana.
Contoh kasus :