KEGIATAN : ............................................................
PEKERJAAN : ............................................................
LOKASI : ............................................................
PAKET : ............................................................
No. Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk /tipe Tahun Serial Number Kondisi Lokasi Bukti Ket.
pembuatan (No. Seri Alat) Alat Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
……………………., ………………….2016
Penawar,
PT/CV …………………………………..
( …………………………………..)
……………………………………