Tool Neuro

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN NERVUS OLFAKTORIUS (I)
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NO
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI A
1 Cek program tindakan 2 1
2 Menyiapkan alat 2 2
B FASE ORIENTASI B
1 Memberi salam/menyapa klien 3 1
2 Memperkenalkan diri 3 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3 4
6 Menanyakan kesiapan klien 3 6
C FASE KERJA C
1 Membaca Basmallah 5 1
2 Mencuci tangan 5 2
3 Menyiapkan posisi pasien untuk prosedur pemeriksaan 5 3
4 Memastikan tidak ada sumbatan pada rongga hidung 6 4
5 Meminta pasien menutup salah satu lobang hidung 6
6 Meminta pasien mencium bau-bauan (minimal 3 jenis) 6
7 Meminta pasien menyebutkan jenis bau yang diciumnya 6
8 Melakukan hal yang sama pada lubang hidung yang satunya 6
9 Meminta pasien menyebutkan apakah bau yang diciumnya 6
sama atau tidak dengan lubang hidung sebelumnya 5
10 Merapikan pasien dan alat 5
12 Mengucapkan Hamdalah 5
13 Mencuci tangan 5
14 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 5 6
D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 4 7
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4 8
3 Berpamitan 2 9
TOTAL 100 10
D
Keterangan : Observer 1
YA : Dilakukan dengan sempurna 2
TIDAK : Tidak dilakukan 3
Kelulusan nilai 75 ( )
Keterangan :
YA :
TIDAK :
Kelulusan nilai 75
PEMERIKSAAN NERVUS OPTIKUS (II)
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
B FASE ORIENTASI B
C FASE KERJA C
3 Memastikan pasien tidak mempunyai kelainan pada mata 6 3
4 Pemeriksa berjarak 1 - 6 m dari pasien 6 4
5 Melakukan pemeriksaan visus menggunakan snellen chart 6 5
6 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan visus 6
7 Melakukan pemeriksaan lapang pandang 6
8 Melakukan buta warna 6
11 Mencuci tangan 6
12 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 6
6
D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2 7
TOTAL 100 8
9
10
Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna D
TIDAK : Tidak dilakukan 1
2
Kelulusan nilai 75 ( ) 3
Keterangan :
YA :
TIDAK :
Kelulusan nilai 75
PEMERIKSAAN NERVUS OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
B FASE ORIENTASI B
C FASE KERJA C
3 Memastikan pasien tidak mempunyai kelainan pada mata 4 3
4 Pemeriksaan kelopak mata 4
a. Meminta pasien menatap lurus ke depan selama 1 menit 5
b. Membandingkan lebar celah mata kanan dan kiri 5
c. Mengidentifikasi adanya ptosis 5
5 Pemeriksaan gerakan bola mata 5
a. Memeriksa ada tidaknya nistagmus 5
b. Meminta pasien mengikuti gerakan tangan pemeriksa 5
c. Mengamati ada tidaknya hambatan gerakan bola mata 5
6 Pemeriksaan pupil
a. Menyorotkan cahaya ke arah pupil, amati ada tidaknya miosis 5 7
b. Mengalihkan cahaya dari pupil dan amati adanya midriasis 5 8
7 Memeriksa reflek koordinasi pupil 9
a. Meminta pasien melihat jari telunjuk pemeriksa pada jarak 5 10
yang jauh
b. Meminta pasien terus melihat jari telunjuk pasien yang 5 D
digerakkan mendekati hidung 5 1
c. Mengamati gerakan bola mata 5 2
8 Membaca hamdallah dan mencuci tangan 3 3
D FASE TERMINASI
1 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 3 Keterangan :
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 YA :
3 Berpamitan 2 TIDAK :
TOTAL 100
Kelulusan nilai 75
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN NERVUS GLOSOFARINGEUS DAN VAGUS
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
B FASE ORIENTASI B
C FASE KERJA C
3 Meminta pasien untuk posisi duduk rileks 6 3
4 Meminta pasien membuka mulutnya 7 4
5 Menekan lidah pasien, dan minta pasien mengatakan 'a-a-a' 7 5
panjang 6
6 Perhatikan palatum apakah terdorong ke atas dan kesimetrisan 7
uvula 7
7 Raba bagian belakang lidah, amati reflek muntah 7
8 Merapikan pasien dan alat 6 8
9 Mengucapkan Hamdalah 6 9
11 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 6 11
D FASE TERMINASI D
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3 1
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 2
3 Berpamitan 3 3
TOTAL 100
Keterangan : Observer Keterangan :

YA : Dilakukan dengan sempurna YA :
TIDAK : Tidak dilakukan TIDAK :
Kelulusan nilai 75 ( ) Kelulusan nilai 75

PEMERIKSAAN NERVUS ASSESORIUS ( XI )
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program tindakan 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
6 Menanyakan kesiapan klien 3
C FASE KERJA
1 Membaca Basmallah 4
2 Mencuci tangan 4
3 Meminta pasien untuk posisi duduk rileks 4
4 Pemeriksaan m. sternokleidomastoideus
a. Minta pasien menoleh ke kanan dan kiri 6
b. Raba m.sternokleidomastoideus menegang atau tidak 6
5 Pemeriksaan m.trapezius
a. Minta pasien mengangkat kedua bahunya 6
b. Perhatikan kesimetrisan kedua bahu 6
c. Pemeriksa menekan kedua bahu pasien, minta pasien 6
melawan kedua tangan pemeriksa dengan kedua bahunya 6
d. Rasakan dan bandingkan kekuatan bahu kanan dan kiri 6
8 Mencuci tangan 4
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
PEMERIKSAAN NERVUS TRIGEMINUS (V)
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE PRAINTERAKSI
Cek program tindakan 2
Menyiapkan alat 2
FASE ORIENTASI
Memberi salam/menyapa klien 3
Memperkenalkan diri 3
Menjelaskan tujuan tindakan 3
Menjelaskan langkah prosedur 3
Menanyakan kesiapan klien 3
FASE KERJA
Membaca Basmallah 3
Mencuci tangan 3
Menyiapkan posisi pasien untuk prosedur pemeriksaan 5
Pemeriksaan fungsi motorik
a. Meminta pasien merapatkan gigi sekuatnya 6
b. Amati kesimetrisan dagu kanan dan kiri 6
c. Meminta pasien melakukan gerakan mengunyah 6
d. Meraba gerakan m.masseter dan m.temporalis, bandingkan 6
kekuatannya antara kanan dan kiri 6
Pemeriksaan fungsi sensorik
a. Melakukan pemeriksaan sensasi nyeri pada dahi, pipi dan rahang 6
b. Melakukan pemeriksaan sensasi hangat pada dahi,pipi dan rahang 6
c. Meminta pasien menyebutkan sensasi yang dirasakan 6
Pemeriksaan refleks kornea
a. Menyentuh kornea dengan ujung kapas, lakukan pada kedua mata 5
b. Meanyakan apakah pasien dapat merasakan sentuhan tersebut 5
Merapikan pasien dan alat 3
Mengucapkan Hamdalah 3
Mencuci tangan 4
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 4
FASE TERMINASI
Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
YA : Dilakukan dengan sempurna Observer
PEMERIKSAAN NERVUS FASIALIS (VII)
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
FASE PRAINTERAKSI
Menyiapkan alat 2
FASE ORIENTASI
FASE KERJA
Membaca Basmallah 3
Mencuci tangan 3
Meminta pasien untuk posisi duduk rileks 5
Mengamati kesimetrisan wajah pasien kiri dan kanan 5
Pemeriksaan motorik
a. Mieminta pasien mengerutkan dahinya 6
b. Meminta pasien mengangkat kedua alisnya 6
c. Meminta pasien menutup kuat kedua matanya, pemeriksa mencoba 6
membuka kedua matanya 6
d. Meminta pasien memonyongkan bibirnya 6
e. Meminta pasien menggembungkan pipinya, tekan pipi kiri dan kanan 6
amati apakah kekuatannya sama
Pemeriksaan sensoris
a. Minta pasien menjulurkan lidah 6
b. Letakkan pemeriksaan sensasi rasa pada 2/3 bagian depan lidah pasien 6
c. Minta pasien menunjuk pada kertas sesuai dengan apa yang dirasakannya 6
Mencuci tangan 3
FASE TERMINASI
Berpamitan 2
TOTAL 100
PEMERIKSAAN NERVUS AKUSTIKUS (VIII)
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
FASE PRAINTERAKSI
Menyiapkan alat 2
FASE ORIENTASI
FASE KERJA
Membaca Basmallah 4
Mencuci tangan 4
Pemeriksaan fungsi pendengaran
a. Melakukan pemeriksaan weber 6
b. Melakukan pemeriksaan rinne 6
c. Melakukan pemeriksaan scwabach 6
Pemeriksaan fungsi keseimbangan
a. Meminta pasien berdiri dengan posisi kedua tumit dirapatkan 6
b. Tanyakan adanya pusing atau rasa mau jatuh 6
c. Minta pasien menutup kedua matanya pada posisi yang sama 6
d. Tanyakan adanya rasa pusing atau rasa mau jatuh 6
Mencuci tangan 4
FASE TERMINASI
Berpamitan 2
TOTAL 100
PEMERIKSAAN NERVUS HIPOGLOSSUS ( XII )
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
FASE PRAINTERAKSI
Menyiapkan alat 3
FASE ORIENTASI
FASE KERJA
Membaca Basmallah 5
Mencuci tangan 5
Memeriksa adanya disartria 9
Minta pasien membuka mulutnya, amati posisi lidah simetris atau tidak 9
Minta pasien menjulurkan lidahnya, amati posisi lidah, adakah pergeseran 9
posisi lidah
Minta pasien menggerakkan lidahnya ke kiri dan kanan, perhatikan adanya 9
kelemahan gerakan lidah
Mencuci tangan 5
FASE TERMINASI
Berpamitan 3
TOTAL 100
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL I - VI
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
B FASE ORIENTASI B
1 Memberi salam/menyapa klien dan memperkenalkan diri 3 1
C FASE KERJA C
1 Mencuci tangan dan Membaca Basmallah 3 1
2 Menyiapkan posisi pasien untuk prosedur pemeriksaan 3 2
SARAF I:
1 Memastikan tidak ada sumbatan pada rongga hidung 5 1
2 Meminta pasien menutup mata dan salah satu lobang hidung 5 2
3 Meminta pasien mencium bau-bauan bergantian antara hidung 5
kanan dan hidung kiri
4 Meminta pasien menyebutkan jenis bau yang diciumnya dan 5 3
apakah bau yang diciumnya sama antara kedua hidung 5
SARAF II: 4
1 Melakukan pemeriksaan reflek cahaya langsung dan tidak langsung 5
2 Melakukan pemeriksaan visus kanan dan kiri menggunakan 5 1
Snellen Chart
3 Melakukan pemeriksaan lapang pandang 5 2
SARAF III, IV, VI:
1 Memeriksa gerakan bola mata dengan membuat imaginasi huruf 6 1
"H" besar di udara dan meminta pasien mengikuti gerakan jari
pemeriksa tanpa menggerakan kepala
SARAF V: 2
1 Minta pasien untuk menutup muutnya dan melakukan gerakan 5
menggigit, periksa kekuatan otot masseter saat pasien dalam posisi 1
menggigit, ulangi sebanyak 3 kali 2
2 Minta pasien untuk membuka mulutnya, perhatikan apakah ada 5 3
kemiringan ke kanan atau kiri
3 Minta pasien menutup matanya, sentuh wajah pasien bagian 6 1
temporal, maksilaris dan mandibularis kanan dan kiri menggunakan
kapas, tanyakan apakah pasien merasakan adanya sentuhan
dan apakah sama antara kanan dan kiri
4 Merapikan alat dan pasien 3 1
5 Mengucapkan hamdalah dan mencuci tangan 3
D FASE TERMINASI 2
3 Berpamitan 2 D
TOTAL 100 1
2
3
TIDAK : Tidak dilakukan Keterangan :
YA :
Kelulusan nilai 75 ( ) TIDAK :
Kelulusan nilai 75
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL VII - XII
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
FASE PRAINTERAKSI
Menyiapkan alat 2
FASE ORIENTASI
Memberi salam/menyapa klien dan memperkenalkan diri 3
FASE KERJA
Mencuci tangan dan Membaca Basmallah 3
Menyiapkan posisi pasien untuk prosedur pemeriksaan 3
SARAF VII:
Meminta pasien nyengir sekuat-kuatnya 5
Meminta pasien menggembungkan pipi dan pemeriksa mencoba 5
mengeluarkan udara dari pipi pasien dengan menekan kedua pipi
pasien menggunakan jari pemeriksa
Meminta pasien mengangkat kedua alis sekuatnya dan periksa adanya 5
kelumuihan pada salah satu alis
Meminta pasien menutup kedua mata kuat-kuat dan pemeriksa 5
SARAF XII:
Minta pasien menjulurkan lidah ke depan, perhatikan adanya 5
kemiringan lidah ke arah salah satu sisi
Minta pasien mengucapkan kalimat "ular melingkar di pagar pak umar" 5
SARAF VII dan XII:
Minta pasien menutup mata dan hidung dan menjulurkan lidahnya. 5
Teteskan rasa (misalnya gula) pada 2/3 lidah depan. Tunggu beberapa
detik dan minta pasien menyebutkan rasanya
Lakukan hal yang sama dengan rasa yang berbeda (misalnya 5
SARAF VIII:
Lakukan pemeriksaan rhinne telinga kanan dan kiri 5
Lakukan pemeriksaan scwabach kanan dan kiri 5
Lakukan pemeriksaan weber 5
SARAF IX-X:
Letakkan tongue spatulla di atas lidah pasien, minta pasien mengatakan 5
"Aaa" panjang, perhatikan uvula (menggunakan pen light) apakah
terletak di tengah atau tertarik ke arah kanan atau kiri
SARAF XI:
Minta pasien menengok ke arah kiri, tahan wajah pasien (pipi kanan) 5
menggunakan tangan, minta pasien menoleh ke kanan kuat-kuat.
Lakukan hal yang sama pada pipi kiri
Dorong bahu pasien ke bawah, minta pasien melawan dengan 5
kuat dengan mengangkat bahunya ke atas melawan dorongan
pemeriksa
FASE TERRMINASI 2
Berpamitan 2
TOTAL 100
PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK EKSTREMITAS ATAS
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
3 Melakukan pemeriksaan kekuatan jari tangan
a. Minta pasien menggenggam dan menahan jari pemeriksa dg kuat 7
b. Minta pasien melebarkan jari-jarinya, dorong ibu jari dan jari 7
kelingking pasien ke dalam dengan kuat, minta pasien menahan
dorongan jari pemeriksa dengan kuat
c. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua tangan 7
4 Melakukan pemeriksaan kekuatan lengan bawah
a. Minta pasien memfleksikan siku 7
b. Dorong lengan bawah pasien ke dalam dengan kuat, minta pasien 7
mendorong ke luar sekuat-kuatnya
c. Dorong lengan bawah pasien ke luar dengan kuat, minta pasien 7
mendorong ke dalam sekuat-kuatnya
d. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua tangan 7
5 Melakukan pemeriksaan kekuatan lengan atas
a. Minta pasien mengangkat lengannya, dorong dengan kuat lengan 7
pasien ke bawah
b. Minta pasien menahan dorongan dari pemeriksa sekuat-kuatnya 7
c. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua tangan 7
6 Dokumentasikan kekuatan otot pasien 7
8 Membaca Hamdallah 3
9 Mencuci tangan 3
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK EKSTREMITAS BAWAH
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Melakukan pemeriksaan kekuatan jari kaki
a. Genggam telapak kaki pasien dengan tangan pemeriksa, tahan 6
pergelangan kaki pasien
b. Minta pasien menginjak ttangan pemeriksa sekuat-kuatnya 6
c. Letakkan pinggir jari kelingking pemeriksa di atas jari-jari kaki pasi 6
tahan pergelangan kaki pasien
d. Minta pasien melawan jari pemeriksa sekuat-kuatnya, tahan 6
e. Lakukan pada kedua kaki 6
4 Melakukan pemeriksaan kekuatan tungkai bawah
a. Fleksikan tungkai pasien, dorong tungkai pasien ke dalam, minta 6
pasien melawan dengan mendorong keluar
c. Tarik tungkai pasien sekuatnya, minta pasien melawan dengan 6
menarik tungkainya ke dalam sekuat-kuatnya
d. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua tungkai 6
5 Melakukan pemeriksaan kekuatan paha
a. Minta pasien mengangkat lurus kakinya, dorong dengan kuat 6
kaki pasien ke bawah
b. Minta pasien menahan dorongan dari pemeriksa sekuat-kuatnya 6
c. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua kaki 6
6 Dokumentasikan kekuatan otot pasien 6
9 Mencuci tangan 4
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 3
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
3 Melakukan pemeriksaan refleks bisep
a. Minta pasien berbaring telentang dengan santai 5
b. Fleksikan lengan bawah pasien di sendi siku 5
c. Letakkan tangan pasien di daerah perut di bawah umbillikus 5
d. Letakkan ibu jari pemeriksa di tendon bisep pasien lalu ketuklah 5
tendon tersebut dengan hammer
4 Melakukan pemeriksaan refleks trisep
b. Fleksikan lengan bawah pasien di sendi siku, tangan sedikit 5
dipronasikan
c. Letakkan tangan pasien di daerah perut di atas umbillikus 5
d. Ketuk tendon otot triseps pada fosa olekranon 5
5 Melakukan pemeriksaan refleks patella
a. Minta pasien berbaring dengan santai 5
b. Letakkan tangan pemeriksa di belakang lutut pasien 5
c. Fleksikan tungkai pasien pada sendi lutut 5
d. Ketuklah pada tendon muskulus kuadrisep femoris di bawah patell 5
6 Melakukan pemeriksaan refleks achilles
a. Mintalah pasien berbaring dengan santai 5
b. Fleksikan tungkai bawah sedikit, kemudian pegang kaki pasien pa 5
ujungnya, untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan pada kaki
c. Ketuklah pada tendon achilles 5
10 Mencuci tangan 3
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Melakukan pemeriksaan refleks HOFFMAN - TROMNER
b. Pegang pergelangan tangan pasien, minta pasien memfleksi- 7
entengkan jari-jarinya
c. Jepit jari tengah pasien diantara jari telunjuk dan tengah peme 9
dengan ibu jari "gores kuat" ujung jari tengah pasien
d. Dengan jari tengah pemeriksa, colek-colek ujung jari pasien 9
4 Melakukan pemeriksaan refleks BABINSKI dan OPPENHEIM
a. Minta pasien berbaring telentang santai dengan tungkai lurus 7
b. Pegang pergelangan kaki pasien supaya tetap pada tempatny 7
c. Telapak kaki pasien digores menggunakan ujung gagang refle 9
hammer secara perlahan. Goresan dilakukan mulai dari tumit
menuju pangkal ibu jari kaki (lateral ke medial)
d. Dengan menggunakan ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah 9
pemeriksa, gores area sepanjang os.tibia pasien dari arah
proksimal ke distal
8 Mencuci tangan 4
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Melakukan pemeriksaan rangsang KAKU KUDUK dan BRUDZINSKI I
a. Posisikan pasien berbaring telentang dan rileks tanpa bantal 8
b. Letakkan satu tangan pemeriksa di atas dada pasien, satu tangan 8
di bawah kepala pasien
c. Angkat kepala pasien, perhatikan apakah dapat mencapai 2 jari 8
dari dada pasien (KAKU KUDUK)
d. Saat mengangkat kepala pasien, perhatikan ujung jari pasien, 8
apakah ada fleksi involunter pada jari-jari kaki (BRUDZINSKI I)
4 Melakukan pemeriksaan rangsang LASEGUE, KERNIG, BRUDZINSKI II
a. Minta pasien berbaring telentang santai dengan tungkai lurus 8
b. Fleksikan kaki pasien sampai mencapai sudut 90 amati respon pasien
0,
8
c. Lakukan ekstensi pada tungkai bawah, ekstensikan kembali, amati 8
apakah kaki pasien bisa mencapai sudut 135 0 atau tidak (KERNIG)
d. Saat melakukan fleksi pada tungkai bawah, perhatikan adanya fleksi 8
involunter pada tungkai sebelahnya (BRUDZINSKI II)
8 Mencuci tangan 4
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
INJEKSI SUB CUTAN (SC)
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVASI :
BOBOT NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemberian obat 2
2 Siapkan obat sesuai prinsip 5B 2
B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Menjaga privacy pasien 4
3 Mengatur posisi pasien sesuai tempat tusukan 4
4 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 4
5 Memakai hand scoen 4
6 Membersihka kulit dengan kapas alkohol 4
(Melingkar dari dalam keluar)
7 Mengunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk mengangkat cutan 6
8 Menusukan spuit dengan sudut 45 derajat dan untuk orang 10
gemuk sudut 90 derajat
9 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit 10
10 Memasukan obat kedalam sub cutan perlahan 10
11 Mencabut jarum sambil menekan 4
12 Membuang spuit kedalam bengkok 4
13 Merapihkan alat 4
14 Merapihkan pasien 4
15 Mencatat reaksi pemberian jumlah dosis dan waktu pemberian 2
16 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan : Observer,
Standar kelulusan nilai 75 ( )

INJEKSI INTRA CUTAN (IC)
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Mengatur posisi pasien sesuai tempat tusukan 4
7 Mengunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk meregangkan kulit 8
8 Menusukan jarum spuit dengan sudut 15-20 derajat dan 10
jarum masuk kurang lebih 0,5 cm
9 Memasukan obat pelan-pelan ,pastikan ada penonjolan 10
10 Mencabut jarum dari tempat tusukan dan jangan lakukan 10
lmasase,tandai bulatan yang menonjol dengan pena
11 Membuang spuit kedalam bengkok 4
12 Merapihkan pasien dan menunggu kurang lebih 15 menit apakah 4
pasien mengalami alergi atau tidak
14 Mencuci tangan 4
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Standar kelulusan nilai 75 ( )

INJEKSI INTRA VENA (IV)
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVASI :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
2 Menyiapkan dan mendekatkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
3 Mengatur posisi pasien dan pilih vena dari arah distal 2
4 Memasang perlak dan alasanya 2
6 Memasang torniquet 5 cm proksimal dari daerah yg ditusuk 4
9 Mempertahankan vena pada posisi stabil 4
10 Menusukan jarum spuit dengan sudut 30 derajat dan 10
lubang jarum menghadap keatas
11 Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk spuit 10
12 Membuka torniquet 4
13 Memasuka obat secara perlahan 4
14 Mencabut spuit dan menekan daerah tusukan dengan 4
kapas alkohol
15 Menutup daerah tusukan dengan plester luka 4
16 Membuang spuit ke dalam begkok 2
17 Membereskan alat 2
18 Membereskan pasien 2
20 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
TIDAK : Tidak dilakukan Observer,

Standar kelulusan nilai 75

( )

INJEKSI INTRA VENA (IV)
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVASI :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
3 Mengatur posisi pasien dan pilih vena dari arah distal 2
6 Memasang torniquet 5 cm proksimal dari daerah yg ditusuk 4
9 Mempertahankan vena pada posisi stabil 4
lubang jarum menghadap keatas
11 Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk spuit 10
12 Membuka torniquet 4
13 Memasuka obat secara perlahan 4
14 Mencabut spuit dan menekan daerah tusukan dengan 4
kapas alkohol
15 Menutup daerah tusukan dengan plester luka 4
17 Membereskan alat 2
18 Membereskan pasien 2
20 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan Observer,
( )

INJEKSI INTRA MUSKULAR (IM)
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVASI
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
3 Mengatur posisi pasien 4
5 Mengukur area penyuntikan 1/3 atas spina iliaka anterior 8
superior os coxigeus
8 Meregangkan bagian yang akan disuntik dengan ibu jari dan 4
telunjuk dengan tangan yang dominan
jarum masuk 2/3
10 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit 10
11 Memasukka obat secara perlahan 8
12 Mencabut spuit dan menekan daerah tuskan dengan 6
kapas alkohol, massase bagian tersebut
16 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
Standar kelulusan nilai 75 Observer,

( )

PERAWATAN KATETER WANITA
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan kateter 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Memasang sampiran/menjaga privasi 4
3 Mengatur posisi dorsal recumbent dan melepas celana 6
5 Meletakan bengkok dekat vulva 4
6 Memakai hand scoen dan mengambil kapas basah 4
7 Membuka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk kiri 6
8 Membersihkan vulva dengan kapas basah sekali usap 10
9 Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar 10
(menarik dengan hati-hati kateter tetap tertahan )
10 Memberikan desinfektan dengan lidi kapas pada orifisium 6
11 Melepas pengalas dan sarung tangan 4
14 Mencuci tangan 4
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
( )
PERAWATAN KATETER PRIA
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSRRVER :
NO NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan kateter 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Mengatur posisi dorsal recumbent dan melepas celana 10
6 Membersihkan genitalia dengan air hangat 10
7 Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar 10
(menarik dengan hati-hati kateter tetap tertahan )
8 Memberikan desinfektan dengan lidi kapas pada ujung 8
penis
9 Melepas pengalas dan sarung tangan 5
11 Mencuci tangan 4
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 4
TOTAL 100
( )
f
PERAWATAN LUKA BERSIH
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan luka bersih 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
4 Membuka peralatan 2
5 Mendekatkan bengkok 3
7 Membasahi plester dengan alkohol atau bensin 3
8 Membuka balutan luar 3
9 Membersihkan sekitar luka dari sisa plester 5
10 Membuka balutan dalam 5
11 Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya pus 10
12 Membersihkan luka dengan NaCl 10
13 Mengeringkan dengan kassa 5
14 Melakukan kompres desinfektan ( Bethadine ) 10
15 Menutup luka dengan balutan 8
18 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :

( )
f
PERAWATAN LUKA POST BPH
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan luka bersih 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
7 Membasahi plester dengan alkohol atau bensin 3
8 Membuka balutan luar 3
14 Melakukan kompres desinfektan ( Bethadine ) 10
15 Menutup luka dengan balutan 8
18 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
( )

PERAWATAN LUKA KOTOR
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan luka kotor 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
7 Membasahi plester dengan alkohol atau bensin dan buka 4
balutan luar dengan mengunakan pincet
11 Melakukan debribemen 10
14 Melakukan kompres desinfektan ( Nacl) 5
15 Menutup luka dengan plester dan verband 5
18 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
Observer,
( )
PRASAT 9

PEMERIAN OBAT SUPOSITORIAL
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Mengatur posisi pasien miring kesalah satu sisi,kaki 4
sebelah atas ditekuk (posisi sim)
4 Memasang perlak dan alasanya di bawah bokong pasien 4
5 Membuka bungkus obat 4
7 Membuka bokong pasien hingga anus terlihat 8
8 Memasukan obat perlahan-lahan ,dorong hingga masuk 8
meminta pasien tidak menahan masuknya obat dan tidak
mengejan ( rileks) pastikan obat masuk
9 Setelah obat masuk ditunggu 5-10 menit sambil melihat respon 8
pasien
11 Mencuci tangan 4
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keterangan :
tidak : Tidak dilakukan
ya : Dilakukan dengan sempurna
Observer,
( )

PERAWATAN INFUS
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan infus 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
3 Mengatur posisi pasien ( tempat tusukan pasien terlihat 3
dengan jelas )
4 Memasang perlak dan alasanya di bawah daerah penusukan 5
6 Membasahi plester dengan alkohol/wash bensin dan 5
buka balutan dengan mengunakan pinset
7 Membersihkan bekas plester 5
8 Membersihkan daerah tusukan dan sekitarnya dengan 9
Nacl
9 Mengolesi tepat tusukan dengan iodine cair/zalf 9
10 Menutup dengan kassa steril dengan rapi 5
11 Memasang plester penutup 3
12 Mengatur tetesan infus sesuai program 3
13 Melepas hand skoen 3
16 Mencuci tangan 3
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
( )

Tool Neuro

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tool Neuro

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PEMERIKSAAN NERVUS OLFAKTORIUS (I)

Keterangan : Observer Keterangan :

Kelulusan nilai 75 ( ) Kelulusan nilai 75

Standar kelulusan nilai 75 ( )

Standar kelulusan nilai 75 ( )

TIDAK : Tidak dilakukan Observer,

Standar kelulusan nilai 75

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

Standar kelulusan nilai 75 Observer,

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

Standar kelulusan nilai 75 Observer,

Standar kelulusan nilai 75 Observer,

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

Anda mungkin juga menyukai