Anda di halaman 1dari 30

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PEMERIKSAAN NERVUS OLFAKTORIUS (I)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NO
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI A
1 Cek program tindakan 2 1
2 Menyiapkan alat 2 2

B FASE ORIENTASI B
1 Memberi salam/menyapa klien 3 1
2 Memperkenalkan diri 3 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3 4
6 Menanyakan kesiapan klien 3 6

C FASE KERJA C
1 Membaca Basmallah 5 1
2 Mencuci tangan 5 2
3 Menyiapkan posisi pasien untuk prosedur pemeriksaan 5 3
4 Memastikan tidak ada sumbatan pada rongga hidung 6 4
5 Meminta pasien menutup salah satu lobang hidung 6
6 Meminta pasien mencium bau-bauan (minimal 3 jenis) 6
7 Meminta pasien menyebutkan jenis bau yang diciumnya 6
8 Melakukan hal yang sama pada lubang hidung yang satunya 6
9 Meminta pasien menyebutkan apakah bau yang diciumnya 6
sama atau tidak dengan lubang hidung sebelumnya 5
10 Merapikan pasien dan alat 5
12 Mengucapkan Hamdalah 5
13 Mencuci tangan 5
14 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 5 6

D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 4 7
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4 8
3 Berpamitan 2 9
TOTAL 100 10

D
Keterangan : Observer 1
YA : Dilakukan dengan sempurna 2
TIDAK : Tidak dilakukan 3

Kelulusan nilai 75 ( )
Keterangan :
YA :
TIDAK :

Kelulusan nilai 75
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN NERVUS OPTIKUS (II)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NO
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI A
1 Cek program tindakan 2 1
2 Menyiapkan alat 2 2

B FASE ORIENTASI B
1 Memberi salam/menyapa klien 3 1
2 Memperkenalkan diri 3 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3 4
6 Menanyakan kesiapan klien 3 6

C FASE KERJA C
1 Membaca Basmallah 6 1
2 Mencuci tangan 6 2
3 Memastikan pasien tidak mempunyai kelainan pada mata 6 3
4 Pemeriksa berjarak 1 - 6 m dari pasien 6 4
5 Melakukan pemeriksaan visus menggunakan snellen chart 6 5
6 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan visus 6
7 Melakukan pemeriksaan lapang pandang 6
8 Melakukan buta warna 6
9 Merapikan pasien dan alat 6
10 Mengucapkan Hamdalah 6
11 Mencuci tangan 6
12 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 6
6
D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2 7
TOTAL 100 8
9
10
Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna D
TIDAK : Tidak dilakukan 1
2
Kelulusan nilai 75 ( ) 3

Keterangan :
YA :
TIDAK :

Kelulusan nilai 75
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN NERVUS OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NO
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI A
1 Cek program tindakan 2 1
2 Menyiapkan alat 2 2

B FASE ORIENTASI B
1 Memberi salam/menyapa klien 3 1
2 Memperkenalkan diri 3 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3 4
6 Menanyakan kesiapan klien 3 6

C FASE KERJA C
1 Membaca Basmallah 3 1
2 Mencuci tangan 3 2
3 Memastikan pasien tidak mempunyai kelainan pada mata 4 3
4 Pemeriksaan kelopak mata 4
a. Meminta pasien menatap lurus ke depan selama 1 menit 5
b. Membandingkan lebar celah mata kanan dan kiri 5
c. Mengidentifikasi adanya ptosis 5
5 Pemeriksaan gerakan bola mata 5
a. Memeriksa ada tidaknya nistagmus 5
b. Meminta pasien mengikuti gerakan tangan pemeriksa 5
c. Mengamati ada tidaknya hambatan gerakan bola mata 5
6 Pemeriksaan pupil
a. Menyorotkan cahaya ke arah pupil, amati ada tidaknya miosis 5 7
b. Mengalihkan cahaya dari pupil dan amati adanya midriasis 5 8
7 Memeriksa reflek koordinasi pupil 9
a. Meminta pasien melihat jari telunjuk pemeriksa pada jarak 5 10
yang jauh
b. Meminta pasien terus melihat jari telunjuk pasien yang 5 D
digerakkan mendekati hidung 5 1
c. Mengamati gerakan bola mata 5 2
8 Membaca hamdallah dan mencuci tangan 3 3

D FASE TERMINASI
1 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 3 Keterangan :
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 YA :
3 Berpamitan 2 TIDAK :
TOTAL 100
Kelulusan nilai 75

Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 ( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN NERVUS GLOSOFARINGEUS DAN VAGUS

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NO
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI A
1 Cek program tindakan 3 1
2 Menyiapkan alat 3 2

B FASE ORIENTASI B
1 Memberi salam/menyapa klien 3 1
2 Memperkenalkan diri 3 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3 4
6 Menanyakan kesiapan klien 3 6

C FASE KERJA C
1 Membaca Basmallah 6 1
2 Mencuci tangan 6 2
3 Meminta pasien untuk posisi duduk rileks 6 3
4 Meminta pasien membuka mulutnya 7 4
5 Menekan lidah pasien, dan minta pasien mengatakan 'a-a-a' 7 5
panjang 6
6 Perhatikan palatum apakah terdorong ke atas dan kesimetrisan 7
uvula 7
7 Raba bagian belakang lidah, amati reflek muntah 7
8 Merapikan pasien dan alat 6 8
9 Mengucapkan Hamdalah 6 9
10 Mencuci tangan 6 10
11 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 6 11

D FASE TERMINASI D
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3 1
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 2
3 Berpamitan 3 3
TOTAL 100

Keterangan : Observer Keterangan :


YA : Dilakukan dengan sempurna YA :
TIDAK : Tidak dilakukan TIDAK :

Kelulusan nilai 75 ( ) Kelulusan nilai 75


PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN NERVUS ASSESORIUS ( XI )

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program tindakan 3
2 Menyiapkan alat 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
6 Menanyakan kesiapan klien 3

C FASE KERJA
1 Membaca Basmallah 4
2 Mencuci tangan 4
3 Meminta pasien untuk posisi duduk rileks 4
4 Pemeriksaan m. sternokleidomastoideus
a. Minta pasien menoleh ke kanan dan kiri 6
b. Raba m.sternokleidomastoideus menegang atau tidak 6
5 Pemeriksaan m.trapezius
a. Minta pasien mengangkat kedua bahunya 6
b. Perhatikan kesimetrisan kedua bahu 6
c. Pemeriksa menekan kedua bahu pasien, minta pasien 6
melawan kedua tangan pemeriksa dengan kedua bahunya 6
d. Rasakan dan bandingkan kekuatan bahu kanan dan kiri 6
6 Merapikan pasien dan alat 4
7 Mengucapkan Hamdalah 4
8 Mencuci tangan 4
9 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 4

D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100

Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 ( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN NERVUS TRIGEMINUS (V)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE PRAINTERAKSI
Cek program tindakan 2
Menyiapkan alat 2

FASE ORIENTASI
Memberi salam/menyapa klien 3
Memperkenalkan diri 3
Menjelaskan tujuan tindakan 3
Menjelaskan langkah prosedur 3
Menanyakan kesiapan klien 3

FASE KERJA
Membaca Basmallah 3
Mencuci tangan 3
Menyiapkan posisi pasien untuk prosedur pemeriksaan 5
Pemeriksaan fungsi motorik
a. Meminta pasien merapatkan gigi sekuatnya 6
b. Amati kesimetrisan dagu kanan dan kiri 6
c. Meminta pasien melakukan gerakan mengunyah 6
d. Meraba gerakan m.masseter dan m.temporalis, bandingkan 6
kekuatannya antara kanan dan kiri 6
Pemeriksaan fungsi sensorik
a. Melakukan pemeriksaan sensasi nyeri pada dahi, pipi dan rahang 6
b. Melakukan pemeriksaan sensasi hangat pada dahi,pipi dan rahang 6
c. Meminta pasien menyebutkan sensasi yang dirasakan 6
Pemeriksaan refleks kornea
a. Menyentuh kornea dengan ujung kapas, lakukan pada kedua mata 5
b. Meanyakan apakah pasien dapat merasakan sentuhan tersebut 5
Merapikan pasien dan alat 3
Mengucapkan Hamdalah 3
Mencuci tangan 4
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 4

FASE TERMINASI
Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan :
YA : Dilakukan dengan sempurna Observer
TIDAK : Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 ( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN NERVUS FASIALIS (VII)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE PRAINTERAKSI
Cek program tindakan 2
Menyiapkan alat 2

FASE ORIENTASI
Memberi salam/menyapa klien 3
Memperkenalkan diri 3
Menjelaskan tujuan tindakan 3
Menjelaskan langkah prosedur 3
Menanyakan kesiapan klien 3

FASE KERJA
Membaca Basmallah 3
Mencuci tangan 3
Meminta pasien untuk posisi duduk rileks 5
Mengamati kesimetrisan wajah pasien kiri dan kanan 5
Pemeriksaan motorik
a. Mieminta pasien mengerutkan dahinya 6
b. Meminta pasien mengangkat kedua alisnya 6
c. Meminta pasien menutup kuat kedua matanya, pemeriksa mencoba 6
membuka kedua matanya 6
d. Meminta pasien memonyongkan bibirnya 6
e. Meminta pasien menggembungkan pipinya, tekan pipi kiri dan kanan 6
amati apakah kekuatannya sama
Pemeriksaan sensoris
a. Minta pasien menjulurkan lidah 6
b. Letakkan pemeriksaan sensasi rasa pada 2/3 bagian depan lidah pasien 6
c. Minta pasien menunjuk pada kertas sesuai dengan apa yang dirasakannya 6
Merapikan pasien dan alat 3
Mengucapkan Hamdalah 3
Mencuci tangan 3
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 4

FASE TERMINASI
Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 ( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN NERVUS AKUSTIKUS (VIII)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE PRAINTERAKSI
Cek program tindakan 2
Menyiapkan alat 2

FASE ORIENTASI
Memberi salam/menyapa klien 3
Memperkenalkan diri 3
Menjelaskan tujuan tindakan 3
Menjelaskan langkah prosedur 3
Menanyakan kesiapan klien 3

FASE KERJA
Membaca Basmallah 4
Mencuci tangan 4
Meminta pasien untuk posisi duduk rileks 5
Pemeriksaan fungsi pendengaran
a. Melakukan pemeriksaan weber 6
b. Melakukan pemeriksaan rinne 6
c. Melakukan pemeriksaan scwabach 6
Pemeriksaan fungsi keseimbangan
a. Meminta pasien berdiri dengan posisi kedua tumit dirapatkan 6
b. Tanyakan adanya pusing atau rasa mau jatuh 6
c. Minta pasien menutup kedua matanya pada posisi yang sama 6
d. Tanyakan adanya rasa pusing atau rasa mau jatuh 6
Merapikan pasien dan alat 4
Mengucapkan Hamdalah 4
Mencuci tangan 4
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 6

FASE TERMINASI
Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 ( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN NERVUS HIPOGLOSSUS ( XII )

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE PRAINTERAKSI
Cek program tindakan 3
Menyiapkan alat 3

FASE ORIENTASI
Memberi salam/menyapa klien 3
Memperkenalkan diri 3
Menjelaskan tujuan tindakan 3
Menjelaskan langkah prosedur 3
Menanyakan kesiapan klien 3

FASE KERJA
Membaca Basmallah 5
Mencuci tangan 5
Meminta pasien untuk posisi duduk rileks 5
Memeriksa adanya disartria 9
Minta pasien membuka mulutnya, amati posisi lidah simetris atau tidak 9
Minta pasien menjulurkan lidahnya, amati posisi lidah, adakah pergeseran 9
posisi lidah
Minta pasien menggerakkan lidahnya ke kiri dan kanan, perhatikan adanya 9
kelemahan gerakan lidah
Merapikan pasien dan alat 4
Mengucapkan Hamdalah 5
Mencuci tangan 5
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 5

FASE TERMINASI
Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 3
TOTAL 100

Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 ( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL I - VI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NO
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI A
1 Cek program tindakan 2 1
2 Menyiapkan alat 2 2

B FASE ORIENTASI B
1 Memberi salam/menyapa klien dan memperkenalkan diri 3 1
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3 4
6 Menanyakan kesiapan klien 3 6

C FASE KERJA C
1 Mencuci tangan dan Membaca Basmallah 3 1
2 Menyiapkan posisi pasien untuk prosedur pemeriksaan 3 2
SARAF I:
1 Memastikan tidak ada sumbatan pada rongga hidung 5 1
2 Meminta pasien menutup mata dan salah satu lobang hidung 5 2
3 Meminta pasien mencium bau-bauan bergantian antara hidung 5
kanan dan hidung kiri
4 Meminta pasien menyebutkan jenis bau yang diciumnya dan 5 3
apakah bau yang diciumnya sama antara kedua hidung 5
SARAF II: 4
1 Melakukan pemeriksaan reflek cahaya langsung dan tidak langsung 5
2 Melakukan pemeriksaan visus kanan dan kiri menggunakan 5 1
Snellen Chart
3 Melakukan pemeriksaan lapang pandang 5 2
SARAF III, IV, VI:
1 Memeriksa gerakan bola mata dengan membuat imaginasi huruf 6 1
"H" besar di udara dan meminta pasien mengikuti gerakan jari
pemeriksa tanpa menggerakan kepala
SARAF V: 2
1 Minta pasien untuk menutup muutnya dan melakukan gerakan 5
menggigit, periksa kekuatan otot masseter saat pasien dalam posisi 1
menggigit, ulangi sebanyak 3 kali 2
2 Minta pasien untuk membuka mulutnya, perhatikan apakah ada 5 3
kemiringan ke kanan atau kiri
3 Minta pasien menutup matanya, sentuh wajah pasien bagian 6 1
temporal, maksilaris dan mandibularis kanan dan kiri menggunakan
kapas, tanyakan apakah pasien merasakan adanya sentuhan
dan apakah sama antara kanan dan kiri
4 Merapikan alat dan pasien 3 1
5 Mengucapkan hamdalah dan mencuci tangan 3

D FASE TERMINASI 2
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2 D
TOTAL 100 1
2
3
Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan Keterangan :
YA :
Kelulusan nilai 75 ( ) TIDAK :

Kelulusan nilai 75
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL VII - XII

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE PRAINTERAKSI
Cek program tindakan 2
Menyiapkan alat 2

FASE ORIENTASI
Memberi salam/menyapa klien dan memperkenalkan diri 3
Menjelaskan tujuan tindakan 3
Menjelaskan langkah prosedur 3
Menanyakan kesiapan klien 3

FASE KERJA
Mencuci tangan dan Membaca Basmallah 3
Menyiapkan posisi pasien untuk prosedur pemeriksaan 3
SARAF VII:
Meminta pasien nyengir sekuat-kuatnya 5
Meminta pasien menggembungkan pipi dan pemeriksa mencoba 5
mengeluarkan udara dari pipi pasien dengan menekan kedua pipi
pasien menggunakan jari pemeriksa
Meminta pasien mengangkat kedua alis sekuatnya dan periksa adanya 5
kelumuihan pada salah satu alis
Meminta pasien menutup kedua mata kuat-kuat dan pemeriksa 5
SARAF XII:
Minta pasien menjulurkan lidah ke depan, perhatikan adanya 5
kemiringan lidah ke arah salah satu sisi
Minta pasien mengucapkan kalimat "ular melingkar di pagar pak umar" 5
SARAF VII dan XII:
Minta pasien menutup mata dan hidung dan menjulurkan lidahnya. 5
Teteskan rasa (misalnya gula) pada 2/3 lidah depan. Tunggu beberapa
detik dan minta pasien menyebutkan rasanya
Lakukan hal yang sama dengan rasa yang berbeda (misalnya 5
SARAF VIII:
Lakukan pemeriksaan rhinne telinga kanan dan kiri 5
Lakukan pemeriksaan scwabach kanan dan kiri 5
Lakukan pemeriksaan weber 5
SARAF IX-X:
Letakkan tongue spatulla di atas lidah pasien, minta pasien mengatakan 5
"Aaa" panjang, perhatikan uvula (menggunakan pen light) apakah
terletak di tengah atau tertarik ke arah kanan atau kiri
SARAF XI:
Minta pasien menengok ke arah kiri, tahan wajah pasien (pipi kanan) 5
menggunakan tangan, minta pasien menoleh ke kanan kuat-kuat.
Lakukan hal yang sama pada pipi kiri
Dorong bahu pasien ke bawah, minta pasien melawan dengan 5
kuat dengan mengangkat bahunya ke atas melawan dorongan
pemeriksa
FASE TERRMINASI 2
Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 4
Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 ( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK EKSTREMITAS ATAS

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program tindakan 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
6 Menanyakan kesiapan klien 3

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Membaca Basmallah 3
3 Melakukan pemeriksaan kekuatan jari tangan
a. Minta pasien menggenggam dan menahan jari pemeriksa dg kuat 7
b. Minta pasien melebarkan jari-jarinya, dorong ibu jari dan jari 7
kelingking pasien ke dalam dengan kuat, minta pasien menahan
dorongan jari pemeriksa dengan kuat
c. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua tangan 7
4 Melakukan pemeriksaan kekuatan lengan bawah
a. Minta pasien memfleksikan siku 7
b. Dorong lengan bawah pasien ke dalam dengan kuat, minta pasien 7
mendorong ke luar sekuat-kuatnya
c. Dorong lengan bawah pasien ke luar dengan kuat, minta pasien 7
mendorong ke dalam sekuat-kuatnya
d. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua tangan 7
5 Melakukan pemeriksaan kekuatan lengan atas
a. Minta pasien mengangkat lengannya, dorong dengan kuat lengan 7
pasien ke bawah
b. Minta pasien menahan dorongan dari pemeriksa sekuat-kuatnya 7
c. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua tangan 7
6 Dokumentasikan kekuatan otot pasien 7
7 Merapikan pasien dan alat 3
8 Membaca Hamdallah 3
9 Mencuci tangan 3

D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 ( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK EKSTREMITAS BAWAH

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program tindakan 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
6 Menanyakan kesiapan klien 3

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Membaca Basmallah 4
3 Melakukan pemeriksaan kekuatan jari kaki
a. Genggam telapak kaki pasien dengan tangan pemeriksa, tahan 6
pergelangan kaki pasien
b. Minta pasien menginjak ttangan pemeriksa sekuat-kuatnya 6
c. Letakkan pinggir jari kelingking pemeriksa di atas jari-jari kaki pasi 6
tahan pergelangan kaki pasien
d. Minta pasien melawan jari pemeriksa sekuat-kuatnya, tahan 6
e. Lakukan pada kedua kaki 6
4 Melakukan pemeriksaan kekuatan tungkai bawah
a. Fleksikan tungkai pasien, dorong tungkai pasien ke dalam, minta 6
pasien melawan dengan mendorong keluar
c. Tarik tungkai pasien sekuatnya, minta pasien melawan dengan 6
menarik tungkainya ke dalam sekuat-kuatnya
d. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua tungkai 6
5 Melakukan pemeriksaan kekuatan paha
a. Minta pasien mengangkat lurus kakinya, dorong dengan kuat 6
kaki pasien ke bawah
b. Minta pasien menahan dorongan dari pemeriksa sekuat-kuatnya 6
c. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua kaki 6
6 Dokumentasikan kekuatan otot pasien 6
7 Merapikan pasien dan alat 4
8 Membaca Hamdallah 4
9 Mencuci tangan 4

D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan
Kelulusan nilai 75 ( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program tindakan 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan klien 3

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Membaca Basmallah 3
3 Melakukan pemeriksaan refleks bisep
a. Minta pasien berbaring telentang dengan santai 5
b. Fleksikan lengan bawah pasien di sendi siku 5
c. Letakkan tangan pasien di daerah perut di bawah umbillikus 5
d. Letakkan ibu jari pemeriksa di tendon bisep pasien lalu ketuklah 5
tendon tersebut dengan hammer
4 Melakukan pemeriksaan refleks trisep
a. Minta pasien berbaring telentang dengan santai 5
b. Fleksikan lengan bawah pasien di sendi siku, tangan sedikit 5
dipronasikan
c. Letakkan tangan pasien di daerah perut di atas umbillikus 5
d. Ketuk tendon otot triseps pada fosa olekranon 5
5 Melakukan pemeriksaan refleks patella
a. Minta pasien berbaring dengan santai 5
b. Letakkan tangan pemeriksa di belakang lutut pasien 5
c. Fleksikan tungkai pasien pada sendi lutut 5
d. Ketuklah pada tendon muskulus kuadrisep femoris di bawah patell 5
6 Melakukan pemeriksaan refleks achilles
a. Mintalah pasien berbaring dengan santai 5
b. Fleksikan tungkai bawah sedikit, kemudian pegang kaki pasien pa 5
ujungnya, untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan pada kaki
c. Ketuklah pada tendon achilles 5
7 Merapikan pasien dan alat 3
8 Membaca Hamdallah 3
9 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 3
10 Mencuci tangan 3

D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 ( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program tindakan 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan klien 3

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Membaca Basmallah 4
3 Melakukan pemeriksaan refleks HOFFMAN - TROMNER
a. Minta pasien berbaring telentang dengan santai 7
b. Pegang pergelangan tangan pasien, minta pasien memfleksi- 7
entengkan jari-jarinya
c. Jepit jari tengah pasien diantara jari telunjuk dan tengah peme 9
dengan ibu jari "gores kuat" ujung jari tengah pasien
d. Dengan jari tengah pemeriksa, colek-colek ujung jari pasien 9
4 Melakukan pemeriksaan refleks BABINSKI dan OPPENHEIM
a. Minta pasien berbaring telentang santai dengan tungkai lurus 7
b. Pegang pergelangan kaki pasien supaya tetap pada tempatny 7
c. Telapak kaki pasien digores menggunakan ujung gagang refle 9
hammer secara perlahan. Goresan dilakukan mulai dari tumit
menuju pangkal ibu jari kaki (lateral ke medial)
d. Dengan menggunakan ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah 9
pemeriksa, gores area sepanjang os.tibia pasien dari arah
proksimal ke distal
5 Merapikan pasien dan alat 4
6 Membaca Hamdallah 4
7 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 7
8 Mencuci tangan 4

D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100

Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 ( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program tindakan 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan klien 3

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Membaca Basmallah 4
3 Melakukan pemeriksaan rangsang KAKU KUDUK dan BRUDZINSKI I
a. Posisikan pasien berbaring telentang dan rileks tanpa bantal 8
b. Letakkan satu tangan pemeriksa di atas dada pasien, satu tangan 8
di bawah kepala pasien
c. Angkat kepala pasien, perhatikan apakah dapat mencapai 2 jari 8
dari dada pasien (KAKU KUDUK)
d. Saat mengangkat kepala pasien, perhatikan ujung jari pasien, 8
apakah ada fleksi involunter pada jari-jari kaki (BRUDZINSKI I)
4 Melakukan pemeriksaan rangsang LASEGUE, KERNIG, BRUDZINSKI II
a. Minta pasien berbaring telentang santai dengan tungkai lurus 8
b. Fleksikan kaki pasien sampai mencapai sudut 90 amati respon pasien
0,
8
c. Lakukan ekstensi pada tungkai bawah, ekstensikan kembali, amati 8
apakah kaki pasien bisa mencapai sudut 135 0 atau tidak (KERNIG)
d. Saat melakukan fleksi pada tungkai bawah, perhatikan adanya fleksi 8
involunter pada tungkai sebelahnya (BRUDZINSKI II)
5 Merapikan pasien dan alat 4
6 Membaca Hamdallah 4
7 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 7
8 Mencuci tangan 4

D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100

Keterangan : Observer
YA : Dilakukan dengan sempurna
TIDAK : Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 ( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
INJEKSI SUB CUTAN (SC)

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVASI :

BOBOT NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemberian obat 2
2 Siapkan obat sesuai prinsip 5B 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Menjaga privacy pasien 4
3 Mengatur posisi pasien sesuai tempat tusukan 4
4 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 4
5 Memakai hand scoen 4
6 Membersihka kulit dengan kapas alkohol 4
(Melingkar dari dalam keluar)
7 Mengunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk mengangkat cutan 6
8 Menusukan spuit dengan sudut 45 derajat dan untuk orang 10
gemuk sudut 90 derajat
9 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit 10
10 Memasukan obat kedalam sub cutan perlahan 10
11 Mencabut jarum sambil menekan 4
12 Membuang spuit kedalam bengkok 4
13 Merapihkan alat 4
14 Merapihkan pasien 4
15 Mencatat reaksi pemberian jumlah dosis dan waktu pemberian 2
16 Mencuci tangan 2

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer,
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Standar kelulusan nilai 75 ( )


PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
INJEKSI INTRA CUTAN (IC)

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemberian obat 2
2 Siapkan obat sesuai prinsip 5B 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 4

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Menjaga privacy pasien 4
3 Mengatur posisi pasien sesuai tempat tusukan 4
4 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 4
5 Memakai hand scoen 4
6 Membersihka kulit dengan kapas alkohol 4
(Melingkar dari dalam keluar)
7 Mengunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk meregangkan kulit 8
8 Menusukan jarum spuit dengan sudut 15-20 derajat dan 10
jarum masuk kurang lebih 0,5 cm
9 Memasukan obat pelan-pelan ,pastikan ada penonjolan 10
10 Mencabut jarum dari tempat tusukan dan jangan lakukan 10
lmasase,tandai bulatan yang menonjol dengan pena
11 Membuang spuit kedalam bengkok 4
12 Merapihkan pasien dan menunggu kurang lebih 15 menit apakah 4
pasien mengalami alergi atau tidak
13 Merapihkan alat 4
14 Mencuci tangan 4

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer,
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Standar kelulusan nilai 75 ( )


PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
INJEKSI INTRA VENA (IV)

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVASI :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemberian obat 2
2 Menyiapkan dan mendekatkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan pasien 4

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy pasien 2
3 Mengatur posisi pasien dan pilih vena dari arah distal 2
4 Memasang perlak dan alasanya 2
5 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 4
6 Memasang torniquet 5 cm proksimal dari daerah yg ditusuk 4
7 Memakai hand scoen 4
8 Membersihka kulit dengan kapas alkohol 4
(Melingkar dari dalam keluar)
9 Mempertahankan vena pada posisi stabil 4
10 Menusukan jarum spuit dengan sudut 30 derajat dan 10
lubang jarum menghadap keatas
11 Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk spuit 10
12 Membuka torniquet 4
13 Memasuka obat secara perlahan 4
14 Mencabut spuit dan menekan daerah tusukan dengan 4
kapas alkohol
15 Menutup daerah tusukan dengan plester luka 4
16 Membuang spuit ke dalam begkok 2
17 Membereskan alat 2
18 Membereskan pasien 2
19 Mencatat reaksi pemberian jumlah dosis dan waktu pemberian 2
20 Mencuci tangan 2

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

TIDAK : Tidak dilakukan Observer,


YA : Dilakukan dengan sempurna

Standar kelulusan nilai 75


( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN


INJEKSI INTRA VENA (IV)

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVASI :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemberian obat 2
2 Siapkan obat sesuai prinsip 5B 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan pasien 4

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy pasien 2
3 Mengatur posisi pasien dan pilih vena dari arah distal 2
4 Memasang perlak dan alasanya 2
5 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 4
6 Memasang torniquet 5 cm proksimal dari daerah yg ditusuk 4
7 Memakai hand scoen 4
8 Membersihka kulit dengan kapas alkohol 4
(Melingkar dari dalam keluar)
9 Mempertahankan vena pada posisi stabil 4
10 Menusukan jarum spuit dengan sudut 30 derajat dan 10
lubang jarum menghadap keatas
11 Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk spuit 10
12 Membuka torniquet 4
13 Memasuka obat secara perlahan 4
14 Mencabut spuit dan menekan daerah tusukan dengan 4
kapas alkohol
15 Menutup daerah tusukan dengan plester luka 4
16 Membuang spuit ke dalam begkok 2
17 Membereskan alat 2
18 Membereskan pasien 2
19 Mencatat reaksi pemberian jumlah dosis dan waktu pemberian 2
20 Mencuci tangan 2

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan Observer,
YA : Dilakukan dengan sempurna
Standar kelulusan nilai 75

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN


INJEKSI INTRA MUSKULAR (IM)

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVASI

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemberian obat 2
2 Siapkan obat sesuai prinsip 5B 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan pasien 4

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy pasien 2
3 Mengatur posisi pasien 4
4 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 4
5 Mengukur area penyuntikan 1/3 atas spina iliaka anterior 8
superior os coxigeus
6 Memakai hand scoen 4
7 Membersihka kulit dengan kapas alkohol 4
8 Meregangkan bagian yang akan disuntik dengan ibu jari dan 4
telunjuk dengan tangan yang dominan
9 Menusukan jarum spuit dengan sudut 90 derajat dan 10
jarum masuk 2/3
10 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit 10
11 Memasukka obat secara perlahan 8
12 Mencabut spuit dan menekan daerah tuskan dengan 6
kapas alkohol, massase bagian tersebut
13 Membuang spuit ke dalam begkok 2
14 Merapikan pasien dan alat 2
15 Mencatat reaksi pemberian jumlah dosis dan waktu pemberian 2
16 Mencuci tangan 2

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Standar kelulusan nilai 75 Observer,


( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN


PERAWATAN KATETER WANITA

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan kateter 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan pasien 4

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Memasang sampiran/menjaga privasi 4
3 Mengatur posisi dorsal recumbent dan melepas celana 6
4 Memasang perlak dan alasanya 4
5 Meletakan bengkok dekat vulva 4
6 Memakai hand scoen dan mengambil kapas basah 4
7 Membuka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk kiri 6
8 Membersihkan vulva dengan kapas basah sekali usap 10
9 Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar 10
(menarik dengan hati-hati kateter tetap tertahan )
10 Memberikan desinfektan dengan lidi kapas pada orifisium 6
11 Melepas pengalas dan sarung tangan 4
12 Merapihkan pasien 4
13 Merapihkan alat 4
14 Mencuci tangan 4

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Standar kelulusan nilai 75 Observer,

( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PERAWATAN KATETER PRIA

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSRRVER :

NO NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan kateter 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan pasien 4

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Memasang sampiran/menjaga privasi 4
3 Mengatur posisi dorsal recumbent dan melepas celana 10
4 Memasang perlak dan alasanya 4
5 Memakai hand scoen 4
6 Membersihkan genitalia dengan air hangat 10
7 Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar 10
(menarik dengan hati-hati kateter tetap tertahan )
8 Memberikan desinfektan dengan lidi kapas pada ujung 8
penis
9 Melepas pengalas dan sarung tangan 5
10 Merapihkan pasien 5
11 Mencuci tangan 4

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 4
TOTAL 100

Keterangan : Observer,
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )
Standar kelulusan nilai 75
f
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PERAWATAN LUKA BERSIH

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan luka bersih 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Memasang sampiran/menjaga privasi 2
3 Memasang perlak dan alasanya 2
4 Membuka peralatan 2
5 Mendekatkan bengkok 3
6 Memakai hand scoen 3
7 Membasahi plester dengan alkohol atau bensin 3
8 Membuka balutan luar 3
9 Membersihkan sekitar luka dari sisa plester 5
10 Membuka balutan dalam 5
11 Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya pus 10
12 Membersihkan luka dengan NaCl 10
13 Mengeringkan dengan kassa 5
14 Melakukan kompres desinfektan ( Bethadine ) 10
15 Menutup luka dengan balutan 8
16 Merapihkan pasien 3
17 Merapihkan alat 2
18 Mencuci tangan 2

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Standar kelulusan nilai 75 Observer,


( )

f
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PERAWATAN LUKA POST BPH

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan luka bersih 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Memasang sampiran/menjaga privasi 2
3 Memasang perlak dan alasanya 2
4 Membuka peralatan 2
5 Mendekatkan bengkok 3
6 Memakai hand scoen 3
7 Membasahi plester dengan alkohol atau bensin 3
8 Membuka balutan luar 3
9 Membersihkan sekitar luka dari sisa plester 5
10 Membuka balutan dalam 5
11 Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya pus 10
12 Membersihkan luka dengan NaCl 10
13 Mengeringkan dengan kassa 5
14 Melakukan kompres desinfektan ( Bethadine ) 10
15 Menutup luka dengan balutan 8
16 Merapihkan pasien 3
17 Merapihkan alat 2
18 Mencuci tangan 2

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna
Standar kelulusan nilai 75 Observer,

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN


PERAWATAN LUKA KOTOR

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan luka kotor 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Memasang sampiran/menjaga privasi 2
3 Memasang perlak dan alasanya 2
4 Membuka peralatan 2
5 Mendekatkan bengkok 4
6 Memakai hand scoen 4
7 Membasahi plester dengan alkohol atau bensin dan buka 4
balutan luar dengan mengunakan pincet
8 Membersihkan sekitar luka dari sisa plester 4
9 Membuka balutan dalam 5
10 Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya pus 10
11 Melakukan debribemen 10
12 Membersihkan luka dengan NaCl 5
14 Melakukan kompres desinfektan ( Nacl) 5
12 Membersihkan luka dengan NaCl 5
13 Mengeringkan dengan kassa 5
15 Menutup luka dengan plester dan verband 5
16 Merapihkan pasien 2
17 Merapihkan alat 2
18 Mencuci tangan 2

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Observer,
Standar kelulusan nilai 75

( )

PRASAT 9

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN


PEMERIAN OBAT SUPOSITORIAL

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI


BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemberian obat 3
2 Siapkan obat sesuai prinsip 5B 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 5
3 Menjelaskan tujuan tindakan 5
4 Menjelaskan langkah prosedur 5
5 Menanyakan kesiapan pasien 5

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Memasang sampiran/menjaga privasi 4
3 Mengatur posisi pasien miring kesalah satu sisi,kaki 4
sebelah atas ditekuk (posisi sim)
4 Memasang perlak dan alasanya di bawah bokong pasien 4
5 Membuka bungkus obat 4
6 Memakai hand scoen 4
7 Membuka bokong pasien hingga anus terlihat 8
8 Memasukan obat perlahan-lahan ,dorong hingga masuk 8
meminta pasien tidak menahan masuknya obat dan tidak
mengejan ( rileks) pastikan obat masuk
9 Setelah obat masuk ditunggu 5-10 menit sambil melihat respon 8
pasien
9 Merapihkan pasien 5
10 Merapihkan alat 5
11 Mencuci tangan 4

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keterangan :
tidak : Tidak dilakukan
ya : Dilakukan dengan sempurna

Observer,
Standar kelulusan nilai 75

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN


PERAWATAN INFUS

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan infus 3
2 Menyiapkan alat 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 3

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Memasang sampiran/menjaga privasi 3
3 Mengatur posisi pasien ( tempat tusukan pasien terlihat 3
dengan jelas )
4 Memasang perlak dan alasanya di bawah daerah penusukan 5
5 Memakai hand scoen 5
6 Membasahi plester dengan alkohol/wash bensin dan 5
buka balutan dengan mengunakan pinset
7 Membersihkan bekas plester 5
8 Membersihkan daerah tusukan dan sekitarnya dengan 9
Nacl
9 Mengolesi tepat tusukan dengan iodine cair/zalf 9
10 Menutup dengan kassa steril dengan rapi 5
11 Memasang plester penutup 3
12 Mengatur tetesan infus sesuai program 3
13 Melepas hand skoen 3
14 Merapihkan pasien 3
15 Merapihkan alat 3
16 Mencuci tangan 3

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keterangan : Observer,
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )
Standar kelulusan nilai 75