Kasus

Tn S 61 th datang ke IGD RSUD X dengan penurunan kesadaran disertai kejang, Badan

sebelah kiri terasa kesemutan, tangan yang tidak bisa digerakan sebelum kejang dan
didapatkan gula darah sewaktu yang tinggi (HI), dari pasien dan keluarga belum mengetahui
jika mempunyai penyakit diabetes.Dari pemeriksaan fisik Tn S didapatkan nadi 120 x/ menit
suhu 36,2 c Respirasi 24 x/ menit dan pada hasil laboraturium didapatkan gula darah sewaktu
803 mg/dl hitung osmolar yang didapatkan 308, 65 mOsm/L. dari seluruh pemeriksaan
konsentrasi glukosa darah yang sangat tinggi (> 600 mg per dL) dan osmolaritas serum yang
tinggi (> 320 mOsm per kg air [normal = 290 ± 5]), dengan pH lebih besar dari 7,30 dan
disertai ketonemia ringan atau tidak. Pasien terasa lemas mual dan muntah
A. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 61 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Alamat :-
Jenis kelamin : Laki-laki
Ruangan : Nusa Indah RSUD X
No. CM : 20XXXX
Tanggal Masuk : 28 Oktober 2015

B. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran, kejang +/- 15 menit
C. Riwayat Kesehatan Seluruh tubuh sebelah kiri kesemutan, tangan kiri tdk dapat
digerakan

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tuan S datang dengan penurunan kesadaran dan kejang +/- 15 menit pada pukul
16.30 WIB. Sebelum kejang os mengeluh badan sebelah kiri kesemutan dan tangan kirinya
 tidak bias digerakan dan badan terasa panas dingin .Pasien datang dengan penurunan
kesadaran dibawa oleh keluarga ke RSUD x pada tanggal 28 Oktober 2015. Pasien
mengaku sudah mengalami kejangnya 4x sebelum masuk rumah sakit. Setelah sadar dan
kondisi membaik dari IGD pasien dirawat ke Nusa Indah.
2. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan sebelumnya sudah mengalami kejang yang berulang. Pasien tidak
mengetahui jika dia mempunyai penyakit DM atau tidak. Pasien juga mengatkan adanya
riwayat Hipertensi dan penyakit ginjal Pasien juga menyangkal adanya riwayat Asma dan
Alergi.
3. Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat Hepatitis pada keluarga disangkal Riwayat Hipertensi dan gangguan ginjal pada
keluarga disangkal Pasien mangaku ada dari keluarga yang mengidap DM Riwayat TB paru
pada keluarga disangkal Riwayat asma dan alergi pada keluarga disangkal
D. PEMERIKSAAN

Kepala
(-) Trauma (-) Nyeri kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri sinus
(-) Rambut rontok

Mata
(-) Nyeri (-) Anemis
(-) Radang (-) Gangguan penglihatan
(-) Sklera Ikterus (-) Penurunan ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorok (-) Perubahan suara
(-) Nyeri menelan

Leher
(-) Benjolan/ massa (-) Nyeri leher

Jantung/ Paru
(-) Nyeri dada (+) Sesak nafas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen
(-) Rasa kembung (-) Splenomegali
(+) Mual (-) Muntah darah
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Caput medusae (-) Melena
(-) Hepatomegali (-) Tinja berwarna dempul
(-) Nyeri perut (-) Pelebaran vena

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Nyeri
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Batu ginjal (-) Kencing menetes
(-) Kencing kuning keruh atau air teh

Otot dan Syaraf

(-) Anestesi (-) Sukar menggigit
(+) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-estesi
(+) Kejang (-) Pingsan / syncope
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesis (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)
 Ekstremitas
(+) Dingin (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis
(-) Ikterik (-) Eritem palmar

a. Tanda Vital:
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Somnolen
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 130kali/menit
Respirasi : 26x kali/menit
Suhu : 35,20C

1. Kepala :
Normocephal, rambut beruban tidak lebat, dan tidak mudah dicabut.

2. Mata :
Normal, Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Lebam pada orbita dekstra,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

3. Hidung :
Bentuk normal, deviasi septum (-), epistaksis (-/-), secret (-/-)

4. Telinga :
Membran timpani intak (+), serumen (-/-), secret (-/-)

5. Mulut :
Mukosa mulut basah dan lidah dalam batas normal, tidak sianosis

6. Tenggorokan :
Uvula ditengah, tonsil normal, faring hiperemis (-)
7. Leher :
Tidak tampak pulsasi vena pada leher, tidak teraba adanya massa atau pembesaran
KGB.

8. Dada :
a. Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke-5 sinistra
 Perkusi :
Batas pinggang jantung : ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

b. Paru
 Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
 Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris kanan dan kiri sama
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-

9. Abdomen
Inspeksi : Tampak simetris, tidak terdapat sikatrik, tidak ditemukan adanya
spidernevi. tidak terlihat massa, terlihat adanya pelebaran vena, tidak ada kelainan
kulit
Auskultasi: Bising usus (+), bising aorta abdominalis tidak terdengar.
Perkusi : Terdengar suara dominan timpani pada keempat kuadran abdomen,
shifting dullness (-)
Palpasi : Supel, lembut, turgor normal, hepatosplenomegali (+), tidak terdapat nyeri
tekan.
 10. Ekstremitas
Superior : Akral hangat, sianosis -/-, edema -/-
Inferior : Akral Dingin, sianosis -/-, edema -/-

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (IGD, 28 Oktober 2015)
o Hb : 14,2g/dl
o Ht : 41 %
o Leukosit : 24.55/uL
o Trombosit : 336000/uL
o SGPT : 43 u/l
o SGOT : 33 U/L
o GDS : 803 mg/dl
o Ureum : 34 mg/dl
o Kreatinin : 1,9 mg/dl
o Gol. Darah : (Rh +)
o Natrium : 129,2 mmol/L
o Kalium : 3,83 mmol/L
o Chlorida : 85,7 mmol/L
 Urine Lengkap
o Warna (urine) : Kuning
o Kekeruhan : Jernih
o Berat Jenis (urine) : 1.015
o PH : 6.0
o Protein : Negative
o Glucosa (Urine) : Positive +3
o Keton : Negative
o Bilirubin Urine : negative
o Urobilinogen : Normal
o Nitrit : Negative
 o Darah Samar : Negative
o Sedimen : Kristal : Positive
o Sedimen : slinder : Positive

Laboratorium (IGD, 29 September 2015)

o Ureum : 31 mg/dl
o Kreatinin : 1,1 mg/dl

Laboratorium (Nusa Indah, 30 September 2015)

o GDS : 266 mg/dl
o Hb : 14,7 g/dl
o Lekosit : 11, 95
o Trombosit : 265000
o Hematokrit : 43,5

E. ANALISA DATA
Data Etiologi Problem
Ds: Gangguan tingkat Konfusi akut
Keluarga mengatakan pasien kesadaran
Kejang.dan demam kesadaran
menurun
Do:
Pasien terlihat kejang +/- 15
menit
Keadaanumum : Lemah
Kesadaran: Somnolen
TekananDarah:110/70mmHg
Nadi : 130kali/menit
Respirasi : 26x kali/menit
Suhu : 35,20C
Akral dingin
 Ds: keluarga pasien Keterbatasan rentang Hambatan mobilitas fisik
gerak
mengatakan tubuhnya sebelah
kiri kesemutan, tangan kiri tdk
dapat digerakan
DO:
Pasien tidak dapat
menggerakan bagian tubuh
sebalah kiri dan pasien terlihat
cemas

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Konfusi akut bd Gangguan tingkat kesadaran
2. Hambatan mobilitas fisik bd Keterbatasan rentang gerak
G. INTERVENSI
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Konfusi akut bd Setelah dilakukan tindakan 1.Manajemen
Gangguan tingkat keperawatan selama 3x24 lingkungan 6480
kesadaran jam masalah kejang teratasi  Ciptkan
dengan kriteria hasil: lingkungan
1.Demamberkura nyaman bagi
ng pasien
2. glukosa dalam  Singkirkan
darah normal benda benda
(230001) yang berbahaya
3. suhu kulit dari lingkungan
normal (040710)
2. pencegahan kejang
2690
 Sediakan
tempat tidur
yang rendah
dengan tepat
 Monitor
pengelolaan
obat
 Gunakan
penghalang
yang lunak
  Jaga
penghalang
tempat tidur
dinyanyikan
3.manajemen
pengobatan 2380
 Monitor
efektifitas cara
pemakaian obat
secara tepat
 Monitor efek
samping obat
 Berikan pasien
dan anggota
keluarga
mengenai
informasi yang
tertulis dan
visual untuk
meningkatkan
pemahaman diri
mengenai
pengobatan
2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. perawatan tirah baring (0740)
mobilitas fisik bd keperawatan selama 3x24  Posisikan sesuai body aligment yg
keterbatasan jam masalah kejang teratasi tepat
rentang gerak dengan kriteria hasil:  Gunakan alat ditempat tidur yang
1. koordinasi pergerakan melindungi pasien
tidak terbatas  Tinggikan trails tempat tidur dengan
Kontraksi kekuatan otot cara yang teapt
tidak lemah (021201) 2. peningktan latihan kekuatan
kontrol pergerakan (0201)
(021205)  Gunakan gerakan yang respirokal
2. tingkat kecemaasan untuk menghindari gerakan
pasien berkurang  Bantu mendapatkan sumber yg
(1211115) diperlukan untuk terlibat dalam
3 toleransi terhadap latihan progesif
aktivitas 3.bantuan perawatan diri 1805
Kemudahan dalam  Tentukan kebutuhan individu terkait
melakukan Aktivitas degn batuan dlm hal idl
Hidup Harrian (000518)
 Berikan teknik peningkatan kognitif
Kekuatan tubuh bagian atas
(000516)