CONTOH

PERNYATAAN CALON PESERTA PPGJ TAHUN 2015

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
N I P/NUPTK (Non PNS) :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa data yang telah saya lampirkan adalah benar–benar data syah
yang saya miliki sesuai ketentuan dan apabila jika dikemudian hari ternyata data saya tidak benar,
saya bersedia menerima sangsi dan dampak hukum sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Karawang, 2015.
Yang Membuat Pernyataan
(meterai 6000)

‘_________________________

Keterangan :
Ditulis tangan oleh calon peserta