Lampiran 2:

Contoh Formulir Isian Data

Isilah formulir berikut sesuai dengan data yang dibawa.
No Variabel 2015 2016 2017
1 Jumlah penduduk
2 - Perkiraan sasaran kasus TB per
100.000 penduduk
- Sasaran yang ditetapkan
berdasarkan metode modeling
Triwulan Triwulan Triwulan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
3 Jumlah kasus TB baru yang
ditemukan dan diobati:
a. Jumlah kasus TB terkonfirmasi
bakteriologis
b. Jumlah kasus TB terdiagnosis
klinis
4 Jumlah kasus TB pengobatan
ulang yang ditemukan dan diobati
5 Jumlah anak dibawah 5 tahun yang
diberi pengobatan dan pencegahan
dengan INH
6 Jumlah terduga TB Resisten Obat
(TB-RO) yang diperiksa:
a. Kriteria 1 sampai 9
b. Kriteria 10 (kasus baru)
1) TB Sensitif Obat
2) TB Resistan Obat:
 yang Diobati
3) TB Negatif
7 Jumlah semua Fasilitas Kesehatan
a. PS (Puskesmas Satelit)
 b. PPM (Puskesmas Pelaksana
Mandiri)
c. PRM (Puskesmas Rujukan
Mikroskopis)
d. RSUD/RSUP
e. RS Swasta
f. BBKPM/BKPM
g. DPM (Dokter Praktik
Mandiri)
h. LAPAS/RUTAN
i. RS TNI
j. RS POLRI
k. Klinik Perusahaan
8 Jumlah Fasilitas Kesehatan
DOTS
a. PS (Puskesmas Satelit)
b. PPM (Puskesmas Pelaksana
Mandiri)
c. PRM (Puskesmas Rujukan
Mikroskopis)
d. RSUD/RSUP
e. RS Swasta
f. BBKPM/BKPM
g. DPM (Dokter Praktik
Mandiri)
h. LAPAS/RUTAN
i. RS TNI
j. RS POLRI
k. Klinik Perusahaan
9 Jumlah dokter terlatih TB yang
 masih aktif
a. PS (Puskesmas Satelit)
b. PPM (Puskesmas Pelaksana
Mandiri)
c. PRM (Puskesmas Rujukan
Mikroskopis)
d. RSUD/RSUP
e. RS Swasta
f. BBKPM/BKPM
g. DPM (Dokter Praktik
Mandiri)
h. LAPAS/RUTAN
i. RS TNI
j. RS POLRI
k. Klinik Perusahaan
10 Jumlah perawat/bidan terlatih TB
yang masih aktif
a. PS (Puskesmas Satelit)
b. PPM (Puskesmas Pelaksana
Mandiri)
c. PRM (Puskesmas Rujukan
Mikroskopis)
d. RSUD/RSUP
e. RS Swasta
f. BBKPM/BKPM
g. DPM (Dokter Praktik Mandiri)
h. LAPAS/RUTAN
i. RS TNI
j. RS POLRI
k. Klinik Perusahaan
11 Jumlah petugas laboratorium
 terlatih mikroskopis TB yang masih
aktif
a. PS (Puskesmas Satelit)
b. PPM (Puskesmas Pelaksana
Mandiri)
c. PRM (Puskesmas Rujukan
Mikroskopis)
d. RSUD/RSUP
e. RS Swasta
f. BBKPM/BKPM
g. DPM (Dokter Praktik Mandiri)
h. LAPAS/RUTAN
i. RS TNI
j. RS POLRI
k. Klinik Perusahaan
12 Jumlah (Rupiah) pendanaan
Program Penanggulangan TB
a. APBD Provinsi
b. APBD Kabupaten/Kota
c. APBN (Dekon)
d. Global Fund (GF)
e. Lain-lain, sebutkan..........

SELAMAT MENGERJAKAN