PENDAFTARAN
Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :
Pelaksana,
……………………………
DAFTAR TILIK SURVEI KEPUASAAN
PELANGGAN
Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :
Pelaksana,
……………………………
DAFTAR TILIK IDENTIFIKASI PASIEN
Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :
Pelaksana,
……………………………
DAFTAR TILIK PENYAMPAIAN INFORMASI
Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :
Pelaksana,
……………………………
DAFTAR TILIK PENYAMPAIAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN
Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :
Pelaksana,
……………………………
DAFTAR TILIK TRANSFER PASIEN
Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :
Pelaksana,
……………………………
DAFTAR TILIK ALUR PELAYANAN PASIEN
Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :
Pelaksana,
……………………………
DAFTAR TILIK ALUR PELAYANAN PASIEN
Unit :…………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….
Nomor RM :
Pelaksana,
……………………………