PENILAIAN KUALIFIKAS

TENAGA DAN PENETAPAN

KEWENANGAN
No. Dokumen : /1/SOP/A/II/2017
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Halaman :
Puskesmas Rawat drg. Ika Sari Mustika
Inap Rangkasbitung Wati
NIP.19801222 200604 2
009

Unit :………………………………….....................................................

Nama Petugas :…………………………………………………….............................

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………………............

NO Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Tim Mutu Puskesmas merencanakan penilaian
kualifikasi tenaga

2 Apakah Tim Mutu Puskesmas menentukan metode penilaian

menggunakan instrumen penilaian kualifikasi tenaga

3 Apakah Tim Mutu Puskesmas menentukan jadwal atau waktu

pelaksanaan penilaian

4 Apakah Tim Mutu Puskesmas menyiapkan instrumen penilaian

kualifikasi tenaga

5 Apakah Ketua Tim Mutu Puskesmas melakukan pembagian

tugas terhadapmasing-masing anggota

6 Apakah Masingmasing anggota Tim Mutu Puskesmas menilai

setiap tenaga yang ada diPuskesmas sesuai jadwal yang telah
ditentukan

7 Apakah Masing-masing anggota mengumpulkan instrumen

penilaian yang telah diisi kepada Ketua Tim Mutu Puskesmas
8 Apakah Ketua Tim Mutu Puskesmas menganalisa hasil penilaian
kualifikasi tenaga sesuai dengan instrumen yang telah terkumpul

9 Apakah Ketua Tim Mutu Puskesmas membuat laporan tertulis

mengenai hasil penilaian kualifikasi tenaga untuk Kepala
Puskesmas

10 Apakah Ketua Tim Mutu Puskesmas menyerahkan laporan

kepada Kepala Puskesmas

11 Apakah Kepala Puskesmas menganalisa laporan yang diberikan

Tim Mutu Puskesmas

12 Apakah Kepala Puskesmas bersama Tim Mutu Puskesmas

menentukan kewenangan sesuai dengan kualifikasi masing-
masing tenaga

13 Apakah Petugas Kepala Puskesmas memanggil petugas yang

mengalami perubahan kewenangan dalam pelayanan klinis

14 Apakah Petugas Kepala Puskesmas memberitahukan mengenai

perubahan kewenangan kepada petugas yang bersangkutan

15 Apakah Kepala Puskesmas mengumumkan tentang perubahan

kewenangan tenaga kepada seluruh petugas Puskesmas
Rangkasbitung

Jumlah

CR:………………………………% ……………………

Pelaksana / Ouditor

[…………………..]