Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN GEDANGAN
DESA TUMPAKREJO
Jl. Raya Gombangan Kode Pos : 65178

SURAT KETERANGAN
Nomor : 472/ 431 /35.07.29.2007/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Tumpakrejo,Kecamatan


Gedangan, Kabupaten Malang, Menerangkan bahwa :

Nama : DJOKO PRIHANTO


NIK : 3507290409600001
Tempat,Tgl.lahir : Malang, 04-09-1960
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gombangan RT. 35 RW. 07
Desa Tumpakrejo, Kec. Gedangan

Orang tersebut diatas benar warga Desa Tumpakrejo Kecamatan Gedangan.


Dalam SK (s) terdapat kesalahan dalam penulisan data. Adapun data yang benar
adalah sesuai dengan data yang tertulis di atas.
Surat Keterangan ini diberikan yang bersangkutan untuk keperluan
Persyaratan Pembetulan KIS di kantor BPJS Kepanjen Malang.
Demikian untuk menjadikan periksa dan digunakan semestinya.

Tumpakrejo , 24-04- 2019


Kepala Desa Tumpakrejo

YARKASI

Anda mungkin juga menyukai