SURVEY HARAPAN DAN KEBUTUHAN PELANGGAN

TERHADAP JENIS PELAYANAN DAN PROGRAM

PUSKESMAS ……………. TAHUN 20…

Umur : Pendidikan :
Jenis kelamin : Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk pengisian :
Lingkari pillihan yang sesuai menurut pendapat Bapak/Ibu/Saudara, pada huruf abjad a; b; c; atau
beri tanda (√) untuk setuju/perlu dan tanda (X) untuk tidak setuju/perlu sesuai dengan
harapan/pendapat Bapak/Ibu/Saudara.

1. Menurut Bapak/Ibu/Saudara, keberadaan Puskesmas .................... di wilayah Kecamatan

.................... :
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu

2. Pelayanan yang ada di Puskesmas .................... :

- Rawat Inap, PONED (Bersalin), UGD (Unit Gawat Darurat)
- Rawat Jalan (Poli Umum, Poli KIA-KB, Poli Gigi, Laboratorium, Kamar Obat, Poli Gizi)
Menurut Bapak/Ibu/Saudara jenis pelayanan tersebut diatas :
a. Sudah cukup
b. Kurang

3. Menurut Bapak/Ibu/Saudara jam pelayanan rawat jalan di Puskesmas .................... dimulai jam
a. 07.00 – 12.00
b. 07.15 – 12.15
c. 07.30 – 12.30

4. Menurut Bapak/Ibu/Saudara, pelayanan masyarakat miskin di Puskesmas ......................

a. Sangat baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

5. Menurut Bapak/Ibu/Saudara Pelayanan Upaya Kesehatan di Masyarakat (Promosi Kesehatan,

Gizi Masyarakat, Kesehatan Lingkungan, Pengendalian Penyakit Menular, Kesehatan Ibu dan
Anak, Pelayanan KB di Posyandu, Poskesdes, atau Ponkesdes) di Puskesmas .................... :
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu

6. Apa saran Bapak/Ibu/Saudara tentang teknis pelaksanaan pelayanan Upaya Kesehatan

Masyarakat di Puskesmas .................... ?

Upaya Kesehatan Saran

NO Program/Kegiatan
Masyarakat (UKM) Waktu Tempat

1 Kesehatan Ibu dan 1. Pelayanan Pemeriksaan

Anak Kehamilan

2. Pertolongan Persalinan oleh

tenaga Kesehatan

3. Pertolongan Komplikasi
Kebidanan oleh Tenaga
 Upaya Kesehatan Saran
NO Program/Kegiatan
Masyarakat (UKM) Waktu Tempat

Kesehatan

4. Pertolongan Komplikasi Bayi

Baru Lahir oleh tenaga
kesehatan

5. Pelayanan Ibu Nifas oleh

tenaga kesehatan

6. Pelayanan kesehatan Bayi

(Pemberian Imunisasi,
Pemantauan Pertumbuhan,
Pemberian Vitamin A, Motivasi
Pemberian ASI Eksklusif)

7. Pelayanan KB

8. Pelayanan Anak Balita

(Pemantauan Pertumbuhan
dan Perkembangan Balita
melalui Penimbangan BB dan
SDIDTK, Pemberian Vitamin
A).

9. Pelayanan Kesehatan Siswa

SD/Sederajat

2 Gizi Masyarakat 1. Penanganan balita Gizi Buruk.

2. Pemberian Makanan
Pendamping ASI terutama bagi
balita Berat badan kurang dan
dari Keluarga Miskin

3. Pelayanan Imunisasi 1. Pelayanan Imunisasi dasar

lengkap bagi bayi

4. Pengendalian Penyakit 1. Penemuan dan penanganan

Menular penderita Baru TB Paru.

2. Penemuan dan penanganan

penderita DBD.

3. Penemuan dan penanganan

penderita Diare.

4. Penemuan dan penanganan

penderita Batuk Pneumonia.

5. Penemuan dan penanganan

penderita AFP (lumpuh layuh
bukan Polio).

5. Surveilens Pelacakan Epidemiologi untuk

Epidemiologi kasus Wabah atau KLB (Kejadian
Luar Biasa)

6. Promosi Kesehatan Pengembangan Desa Siaga Aktif

7. Menurut pendapat Bapak/Ibu/Saudara pelaksanaan program UKM tersebut diatas :

 a. Sudah terlaksana dengan baik
b. Belum terlaksana dengan baik

8. Selain Program UKM yang tercantum di atas, manakah Program UKM lainnya yang
Bapak/Ibu/Saudara Harapkan ADA atau DISELENGGARAKAN oleh Puskesmas ………………. ?
9.
Perlu (√) atau
NO Program UKM Pengembangan Tidak Perlu (X)

1
Penanganan Berat Badan Bayi Baru Lahir Rendah (BBLR)
2
Pelayanan kesehatan remaja
3
Pelayanan Kesehatan usila

4 Pengupayaan Balita naik berat badannya

5 Penanganan Balita Bawah Garis Merah (BGM)

6 Pelayanan Balita mendapat kapsul vitamin A2 kali per tahun

7 Pelayanan Ibu Hamil mendapat 90 tablet Fe (Tambah Darah)

8 Pelayanan Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

9 Pelayaanan Gangguan Jiwa di sarana pelayanan kesehatan umum

Pelayanan kesehatan kerja pada pekerja formal (PNS / ABRI / TNI /
10
POLRI)
11 Pelayanan Rumah / bangunan bebas jentik nyamuk Aedes Aegypti
12 Pemeriksaan pada orang yang kontak intensif dengan penderita
kusta
13
Pelayanan Penderita kusta agar berobat hingga selesai

14 Upaya Kesembuhan penderita Tb Paru BTA Positif

15 Penanganan Balita penderita diare

16 Pengobatan Penderita Malaria

17 Pembinaan Institusi (Pendidikan, Pemerintahan, Kesehatan, dsb)

Upaya Tempat – Tempat Umum (pasar, masjid, kolam renang,
18 terminal, Rumah Sakit, Puskesmas, hotel) memenuhi syarat hygiene
sanitasi dan kesehatan lingkungan

Upaya komunitas (dusun) tidak ada yang Berak ditempat terbuka

19 atau Open Defecation Free (ODF) dengan penggunaan jamban
keluarga

Upaya Rumah tangga sehat yang Ber Perilaku Hidup Bersih dan
20
Sehat
Penyuluhan Pemberantasan, Pengendalian dan Pencegahan
21 NAPZA (Narkotika dan Zat Aditif lainnya)

22 Pemberdayaan Posyandu hingga berstrata Purnama atau Mandiri

Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam survey ini demi perbaikan jenis layanan dan
kinerja Puskesmas .....................