PROGRAM KERJA PMKP RUMAH SAKIT

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek
klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah
yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

II. LATAR BELAKANG

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini, rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk
dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah
input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit
disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum

1
 Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.
B. Tujuan Khusus :
 Meningkatkan mutu pelayanan klinis
 Meningkatkan mutu manajemen
 Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien

IV. KEGIATAN POKOK

A. Evaluasi indikator klinis pelayanan RSU XXXX
1. Pengumpulan/ pencatatandan Pelaporan Indikator Pelayanan/ Klinis.
 Angka pasien dengan decubitus
 Angka kejadian infeksi dengan jarum infus
 Angka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO).
2. Pengolahan Data Indikator Pelayanan/ Klinis.
3. Analisis Data Data Indikator Pelayanan/ Klinis.
4. Tindak Lanjut (Penyebarluasan informasi Kebijakan dan Perbaikan).
B. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan di RSU XXXX
1. Survey Kepuasan Pasien Rawat Jalan
2. Survey Kepuasan Pasien Rawat Inap
3. Survey Kepuasan Pasien Gawat Darurat
C. Pelaksanaan Audit Medis
1. Audit Kasus Medis Penyakit Kebidanan & Kandungan
2. Audit Kasus Medis Penyakit Anak
D. Evaluasi Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah Sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi
layanan.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai (high alert).
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.

2
V. RINCIAN KEGIATAN
Secara rinci Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan di RSU XXXX
dapat dijabarkan sebagai berikut :
 Sosialisasi dilakukan di setiap unit dengan melakukan survey ke lapangan dan
dilakukan pertemuan setiap 1 bulan sekali guna menyamakan persepsi secara bersama-
sama
 Menunjuk satu orang petugas di setiap unit sebagai Koordinator pelaksanaan,
pengawasan/monitoring, pencatatan dan pelaporan.
 Memastikan tersedianya formulir Laporan Insiden, indicator mutu PPI dan 6 sasaran
Keselamatan Pasien di setiap unit.
 Mengadakan pertemuan rutin Tim Mutu dan Keselamatan Pasien guna melaksanakan
analisa evaluasi program

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode
sebagai berikut :
1. Membentuk Tim Peningkatan Mutu melalui tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi) dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) yang telah dibentuk
dari komite medik dan komite keperawatan.
2. Mengadakan Rapat rutin setiap 1 bulan sekali dan rapat insidentil apabila dibutuhkan
antara Tim Mutu dan Keselamatan RS dengan pimpinan RSU XXXX.
3. Melaksanakan Audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum terjadi terhadap
pelaksanaan program Upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien.
4. Melaksanakan Analisa Evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program yang
telah ditetapkan kepada Kepala RSU XXXX secara berkala.

VII. SASARAN

3
Guna Mencapai tujuan dari program yang ditetapkan secara spesifik dan terukur sehingga
menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan.
Penjabaran Sasaran dari program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit di
RSU XXXX sebagai berikut :
1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator klinis dari setiap ruangan minimal 90 %
dari seluruh ruangan setiap bulan.
2. Tercapainya analisis data indikator klinis setiap bulan
3. Terlaksananya pengukuran kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
setiap 6 (enam) bulan sekali
4. Terlaksananya Audit Medis minimal 4 kali/tahun untuk 4 kasus
5. Angka Kejadian dari angka kejadian 6 sasaran keselamatan pasien dan Indicator mutu
mutu PPI tidak lebih dari 5%
6. Ukuran Pencapaian program (keberhasilan program) adalah 6 sasaran keselamatan pasien
di tahun 2015
VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Tahun 2015 - 2016
No Kegiatan Bulan
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
1. Membentuk Tim Mutu X
2. Rapat Tim Mutu X X X X X
3. Evaluasi Indikator Klinis
a. Pengumpulan/
pencatatan dan
X X X X X X X X X X X X
pelaporan indikator
pelayanan/ klinis
b. Pengolahan data
indikator pelayanan/ X X X X X X X X X X X X
klinis

4
 c. Analisis data indikator
X X X X X X X X X X X X
pelayanan/ klinis
4. Pengukuran kepuasan
Pelayanan/ Rumah Sakit
a. Pengukuran kepuasan
X
pasien rawat jalan
b. Pengukuran kepuasan
X
pasien rawat inap
c. Pengukuran kepuasan
X
pasien gawat darurat
5. Audit Medis
a. Pengukuran
kepuasan pasien X
bedah
b. Pengukuran
X
kepuasan pasien
c. Pengukuran
X
kepuasan pasien
d. Pengukuran
X
kepuasan pasien
6. Monitoring dan evaluasi
implementasi sasaran X X X X X X X X X X X X
keselamatan pasie

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap 3 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan evaluasi
indikator klinis
2. Setiap 3 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan pengukuran
kepuasan pasien
3. Setiap 3 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan audit medis
4. Setiap semester Tim Peningkatan Mutu SDM membuat laporan pelaksanaan
peningkatan mutu SDM

X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Indikator Klinis
a. Setiap Ruangan Rawat Inap/IGD/Rekam Medis wajib mencatat dan melaporkan
indikator klinis kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
b. Kepala Instalasi Rawat Inap membuat laporan rekapitulasi indikator klinis.
c. Tim pengendali mutu melakukan analisis data.
2. Pengukuran Kepuasan
a. Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pasien terhadap pasien
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (3 pengukuran).
b. Membuat laporan hasil pengukuran kepuasan pasien.
3. Audit Medis

5
 Tim pegendali mutu/komite mutu Medis membuat hasil audit Medis.
4. Sasaran Keselamatan Pasien
Tim membuat hasil analisa dan evaluasi program.

Demikianlah Program Peningkatan Mutu dibuat di RSU XXXX tahun 2015.

Mengetahui Palembang, 20 Juni 2015

Direktur RS Ketua PMKP