KEPADA

YTH. BAPAK GUBERNUR SULAWESI BARAT

DI,
MAMUJU

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN/JURUSAN : D III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN
ALAMAT/NO HP :

DENGAN HORMAT MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT DITERIMA
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH FORMASI 2013 LINGKUP PEMERINTAHAN PROVINSI
SULAWESI BARAT.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK REPUBLIK INDONESIA

2. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT
YANG BERWENANG
3. PAS FOTO HITAM PUTIH UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 3 LEMBAR
4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN AKREDITASI KAMPUS DARI BADAN AKREDITASI NASIONAL
PERGURUAN TINGGI (BAN PT) REPUBLIK INDONESIA

BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA. SEBELUM DAN
SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN BANYAK TERIMA KASIH.

PELAMAR

.............................