KUESIONER

PENGKAJIAN KOMUNITAS II
PANTI ASUHAN

Nama :
Usia :
Riwayat :
Kesehatan

Pengkajian Biologis
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah dipanti merasa aman dan nyaman ?
2 Apakah ada kasih sayang dari pimpinan panti atau pengurus
panti ?
3 Apakah ada kasih sayang dari bapak atau ibu ?

Pengkajian Lingkungan Fisik

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah satu kamar diisi kurang dari 5 orang ?
2 Apakah anda merasa nyaman dengan lingkungan kamar ?
3 Apakah keadaan kamar mandi dipanti bersih ?
4 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di lingkungan
panti ?
5 Apakah dikamar terdapat jendela atau ventilasi ?
6 Apakah pencahayaan kamar cukup ?
7 Apakah halaman panti terawat ?
8 Apakah panti mempunyai sumber air sendiri ?

Pengkajian Dimensi Sosial

No Pengkajian Ya Tidak
1 Apakah hubungan dengan pengurus panti baik?

2 Apakah hubungan dengan tetangga sekitar baik ?

 3 Apakah hubungan dengan teman sesama panti baik ?
4 Apakah hubungan dengan teman sekolah baik ?
5 Apakah di panti terdapat kegiatan seperti penyuluhan atau
sejenisnya ?

Dimensi Psikologis dan Spiritual

No Pengkajian Ya Tidak
1 Apakah anda merasa senang di panti ?

2 Apakah permasalahan dengan teman mempengaruhi prestasi

belajar di sekolah ?
3 Apakah pengurus panti selalu memberikan motivasi ?
4 Jika ada permasalahan, apakah anda menyendiri ?
5 Apakah anda pernah mengalami stress ?
6 Apakah anda melaksanakan shalat dengan tepat waktu ?
7 Apakah anda rutin mengaji ?
8 Apakah anda selalu mengikuti kajian islam ?

Dimensi perilaku kesehatan

No Pengkajian Ya Tidak
1 Apakah anda tidur antara 6-8 jam dalam sehari?

2 Apakah anda makan 3 kali sehari?

3 Apakah anda mandi 2 kali sehari?
4 Apakah anda melakukan olahraga dengan rutin dalam 1
minggu sekali ?
5 Apakah anda menjaga kebersihan alat reproduksi?

Dimensi Pencarian Pelayanan Kesehatan

No Pengkajian Ya Tidak
1 Apabila sakit, apakah anda selalu berobat ke pelayanan medis ?

2 Apakah anda menggunakan jaminan kesehatan ?

3 Apakah terdapat kotak p3k di panti ?
4 Apakah dipanti mengadakan pemeriksaaan kesehatan secara
rutin ?