TUJUAN PENGKAJIAN HEAD TO TOE

Mendapatkan data tentang keadaan pasien secara lengkap

PROSEDUR PENGKAJIAN FISIK HEAD TO TOE

Persiapan Klien

1. Kaji ulang kebutuhan pasien akan pengkajian fisik

2. Sampaikan salam
3. Jelaskan kepada klien tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
Persiapan Alat

1. Stetoskop
2. Tensimeter
3. Jam/stopwatch
4. Penlight
5. Garpu tala
6. Sudip lidah
7. Speculum hidung
8. Otoscope
9. Kapas
10. Reflex hammer
11. Penggaris
12. Kopi, gula, garam, cuka
13. Kayu putih, teh
14. Koran/majalah
15. Format pengkajian
16. Snellen chart
Pelaksanaan Pengkajian Head To Toe

Pemeriksaan Kepala

1. Perhatikan posisi kepala terhadap bahu dan batang tubuh

2. Inspeksi ukuran, bentuk dan garis kepala dan lesi
3. Inspeksi kulit kepala, kebersihan dan distributor rambut.
4. Palpasi kepala dan kulit kepala terhadap : nyeri, benjolan
5. Palpasi rambut : tekstur dan distribusi
Pemeriksaan Struktur Luar Mata

Posisi dan Keselarasan

1. Lakukan inspeksi posisi mata dalam perbandingan antara satu dan lainnya
2. Lakukan inspeksi pada alis mata untuk ukuran, ekstensi dan tekstur rambut.
3. Minta klien untuk menaikkan dan menurunkan alis mata
4. Lakukan inspeksi pada daerah orbital terhadap edema, kemerahan atau jaringan lunak
dibawah orbital
5. Inspeksi posisi dan warna kelopak mata terhadap edema dan benjolan
6. Minta klien untuk menutup dan membuka mata secara normal
7. Inspeksi permukaan kelopak mata atas dengan meminta klien menutup mata (Jika terjadi
lesi catat ukuran, bentuk, penyebaran dan pengeluaran cairan)
8. Perhatikan posisi bulu mata
9. Minta klien untuk membuka mata, perhatikan frekuensi reflek berkedip
10. Inspeksi permukaan kelopak mata terhadap edema dan benjolan (Jika terjadi lesi catat
ukuran, bentuk, penyebaran dan pengeluaran cairan)
11. Pada bagian apparatus lakrimal inspeksi pada dinding luar atas bagian anterior tulang
orbital terhadap edema dan kemerahan
12. Palpasi bagian kelenjar lakrimal dengan lembut untuk mendeteksi adanya nyeri
13. Inspeksi duktus lakrimal, periksa adanya edema dan pengeluaran cairan air mata yang
berlebihan.
14. Tarik lembut kelopak mata untuk menginspeksi konjungtiva bulbar, yang menutup daerah
permukaan terbuka bola mata sampai tepi kornea.
15. Inspeksi warna konjungtiva, adaya edema dan lesi.
16. Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea
17. Lakukan uji sensitivitas kornea, dengan cara mendekatkan kapas ke salah satu mata
klien, perhatikan adanya kedipan.
18. Inspeksi keadaan luar iris mata dan perhatikan kelainan tepinya.
19. Inspeksi ukuran, bentuk, keselarasan pupil dan reaksi terhadap cahaya
20. Uji reflex pupil terhadap cahaya secara langsung dengan menyorotkan cahaya penlight ke
arah pupil lalu perhatikan ukuran pupil ketika kena cahaya, normalnya pupil mengecil.
Ketajaman Penglihatan

Melakukan Pengkajian Penglihatan Dekat

1. Pastikan cukup pencahayaan

2. Pastikan apakah klien memakai alat bantu baca.
3. Minta klien untuk membaca koran atau majalah dengan jarak 30 cm
Melakukan Pengkajian Penglihatan Jauh

1. Gunakan lembar pemeriksaan snellen chart

2. Pastikan cukup pencahayaan
3. Posisi klien berdiri atau duduk dengan jarak 20 kaki (6,1 meter) dari lembar snellen chart
4. Minta klien untuk membaca huruf pada lembar snellen chart dengan mata terbuka, ulangi
dengan satu mata tertutup.
5. Tentukan baris terkecil dimana klien bisa membaca seluruh huruf dengan benar.
Melakukan Pengkajian Hitung Jari

1. Uji masing-masing mata untuk menghitung jari yang diacungkan.

2. Pemeriksa dengan jarak 30 cm dari wajah klien.
Melakukan Pengkajian dengan Uji Cahaya

1. Sinari mata klien dengan penlight dan padamkan, tanyakan apakah klien melihat cahaya.
Pengkajian Lapang Pandang Penglihatan

1. Posisi klien duduk atau berdiri 2 kaki (60cm) jauhnya, berhadapan dengan ketinggian
mata sejajar dengan pemeriksa.
2. Klien menutup satu mata, mata yang lain menatap mata pemeriksa
3. Pemeriksa menutup satu mata yang berlawanan arah, satu mata klien.
4. Gerakkan jari dengan jarak sebanding panjang lengan diluar lapang penglihatan
5. Minta klien untuk mengatakan bila melihat jari pemeriksa
6. Perlahan tarik jari pemeriksa mendekat
7. Ulangi prosedur pada sisi lain. Selalu harus membandingkan titik dimana pemeriksa
melihat jari tersebut memasuki lapang penglihatan pemeriksa dan titik dimana klien melihatnya.
8. Ulangi prosedur dengan keempat arah pada mata lainnya.
Pengkajian Gerakan Ekstraokuler

1. Posisi klien duduk atau berdiri 2 kaki (60 cm) jauhnya, berhadapan dengan pemeriksa
2. Minta klien mengikuti gerak jari dengan kedua mata, kepala tetap pada posisi menghadap
pemeriksa.
3. Gerakan jari dengan lembut dan perlahan melalui delapan arah tatapan utama.
4. Jaga agar jari tetap dalam lapang penglihatan normal.
5. Observasi gerakan parallel mata.
Pemeriksaan Telinga

1. Inspeksi posisi, warna, ukuran, bentuk dan simetrisitas daun telinga.

2. Palpasi mengenai tekstur, adanya nyeri, pembengkakan dan nodul-nodul.
3. Inspeksi lubang pendengaran eksternal, perhatikan adanya cairan dan bau.
Pemeriksaan Telinga dengan Otoskopi

1. Periksa lubang telinga terhadap adanya benda asing, sebelum memasukkan otoscope
2. Minta klien menghindari gerakan kepala selama pengkajian
3. Minta klien untuk memiringkan kepala ke arah bahu yang berlawanan
4. Tarik daun telinga keatas dan kebelakang
5. Masukan perlahan otoscope 1 sampai 1,5 cm
6. Inspeksi mulai dari meatus sampai ke membrane timpani : warna, lesi, benda asing dan
serumen atau pengeluaran cairan dan keutuhan membrane
Pemeriksaan Ketajaman Pendengaran

1. Lepaskan alat bantu pendengaran bila klien menggunakan alat bantu

2. Uji satu telinga secara bergantian saat klien menutup telinga lainnya dengan jari
3. Berdiri sejauh 30 cm dari telinga yang sedang di uji disisi samping klien.
4. Tutup mulut pemeriksa untuk mencegah pembacaan bibir oleh klien.
5. Bisikkan angka-angka acak dan minta klien untuk mengulang kata-kata yang terdengar.
6. Uji telinga satunya dan perhatikan setiap perbedaan.
7. Untuk menguji pendengaran frekuensi tinggi tes pendengaran dapat dilakukan dengan
detik jam
Tes Rinne

1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan yang berlawanan
2. Sentuhkan tangkai garpu tala yang bergetar tegak lurus pada prosesus mastoid klien. Bila
sudah tidak terdengar minta klien untuk memberi tahu.
3. Kemudian dengan cepat tempatkan 1-2 cm dekat dengan meatus eksternal
4. Normalnya klien masih bisa mendengar. Ulangi telinga satunya
Tes Weber

1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala yang bergetar di bagian tulang frontal atas
3. Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih
jelas pada salah satu telinga
Tes Swabach

1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan yang berlawanan
2. Letakkan garpu tala yang bergetar di prosesus mastoid pemeriksa sampai berhenti.
3. Kemudian tempelkan garpu tala di tulang mastoid klien
4. Ulangi prosedur dimulai dari klien
KLIK UNTUK MELANJUTKAN KE :
SOP PENGKAJIAN FISIK SECARA HEAD TO TOE (PART 2)

Referensi :
Buku Catatan Kuliah dan SOP Pemfis Poltekkes Kemenkes Bandung, 2010
http://www.bersamaperawat.com/2018/02/sop-pengkajian-fisik-secara-head-to-toe.html