RUKUN TETANGGA 001 / 03

KELURAHAN ANGKE KECAMATAN TAMBORA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Sekretariat : Jl. Angke Indah V RT. 001 / 003 Kelurahan Angke Kecamatan Tambora

SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Agama : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
Keperluan : ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….

Demikian surat pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan yang berkepentingan untuk menjadi maklum.

Jakarta, ……………………….
KETUA RW.03 RT. 001 RW. 03
KELURAHAN ANGKE
Ketua,

( H. AKHMAD RIYANTO) ( H. HARIS MUNANDAR )