EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 431.202.7.8/UKP/ /I/2019

No. Revisi :
Tanggal : 05 Februari 2017
SOP Terbit
Halaman : 1-2

Kepala UPT Puskesmas

Kendit
UPT
PUSKESMAS
Hj. Lilik Maria Ulfah
KENDIT .S.ST,M.MKes
NIP.197208301992032005

1.Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas dari
informed consent yang diberikan kepada pasien.
2.Tujuan
Sebagai acuan petugas dalam pelaksanaan Evaluasi informed consent

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas nomor 440/01/431.206.7.11/2017

tentang layanan klinis
4.Referensi Permenkes No.290/MenKes/Per/III/2008
5.Prosedur 1. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian informed consent,
2. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi informed
consent sesuai standart yang telah ditentukan,
3. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi
informed consent,
4. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi informed
consent kepada seluruh petugas medis,
5. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa informed
consent sesuai dengan form penilaian,
6. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian informed consent,
7. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas,
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi informed consent,
9. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana
tindak lanjut,
10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas medis melaksanakan tindak
lanjut,
11. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.
6. Diagram
Alir Menentukan standart penilaian inform
consent

Membuat form penilaian evaluasi inform consent

Jadwal pelaksanaan evaluasi inform consent

Menyampaikan rencana evaluasi inform consent

Melakukan penilaian/menganalisa inform consent

Mencatat hasil penilaian inform consent

Membuat laporan untuk Kepala Puskesmas

Menerima laporan hasil evaluasi inform consent

Membuat rencana tindak lanjut

Petugas medis melaksanakan tindak lanjut

Mencatat hasil dari tindak lanjut

7. Unit terkait 1. UGD

2. Poli Gigi

3. Poli KIA

4. Poli TB Paru

Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal
1 1 Judul Evaluasi informed 5 Januari 2019
consent
2 Diagram Alir Menambahkan diagram 5 Januari 2019
alir