PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS PENDIDIKAN JI, DewiSartika No. 17 Pacitan 63514 Telp. (0357) 881042, fax. (0357) 882662, www dindik pacitankab.go id, dindik@pacitankab.go id SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 090 / 2/737 408.37.06/ 2019 Dasar : Surat Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan Nomor : 893.3 / 2302 / 408.54 / 2019, Tanggal : 26 September 2019, Perihal : Pemanggilan Calon Peserta Latsar CPNS Golongan Ill Gelombang 2 Tahun 2019. MEMERINTAHKAN Kepada : Nama : FITRIWULANDARI, S.Pd.SD. NIP 2 198606192019032007 Pangkat/Gol: Penata Muda, II/a Unit Keria =: +~SD Negeri 4 Kemuning Kec. Tegalombo dkk sejumiah 34 orang (daftar terlampir) Untuk: Mengikuti Kegiatan Diklat Latihan Dasar CPNS Tahun 2019 Golongan Ill Gelombang |! kelas A mulai tanggal 07 Oktober s.d. 26 Nopember 2019 bertempat di “PARAI" Beach Resort Teleng Ria Pacitan. Adapun kegiatan Pelatihan Dasar CPNS meliputi 1. Tahap | : On Campus (07 Oktober s.d 23 Oktober 2019) 2. Tahap Il : Off Campus (24 Oktober s.d 22 Nopember 2019) 3. Tahap Evaluasi Aktualisasi : On Campus (23 s.d. 26 Nopember 2019) s . Pengumpulan dokumen peserta paling lambat pada hari Kamis, tanggal 01 Oktober 2019 Pukul 09.00 wib s.d 15.00 wib di BKPPD Kebupaten Pacitan Kelengkapan yang harus dibawa peserta sesuai penjelasan pada waktu pengarahan Calon Peserta tanggal 3 September 2019 di BKPPD Kabupaten Pacitan. 6. Chek in Peserta tanggal 06 Oktober 2019 , mulai pukul 14.00 wib s.d. 15.30 wib di * PARAI" Beach Resort Teleng Ria Pacitan. a Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan menyampaikan laporan setelah selesai melaksanakan. Pacitan, / Oktober 2019 KEPALA DINAS PENDIDIKANLAMPIRAN : SURAT TUGAS KEPALA DINAS PENDIDIIKAN KABUPATEN PACITAN Nomor —: 090/ 2/787 408.37.06 / 2019 Tanggal : / Oktober 2019 DAFTAR PESERTA DIKLAT LATIHAN DASAR CPNS TAHUN 2019 KABUPATEN PACITAN LATSAR GOLONGAN Ill GELOMBANG II KELAS A No NAMA NIP sou UNIT KERIA 1_[FITRI WULANDARI, 53D ___|9se06192019032007 | iWva_[SD NEGERI 4 KEMUNING KEC. TEGALOMBO | 2_[YUNI WULAN ANDRIVANI, SP. '98806292019032010 | Wa |SMP NEGERI 3 ARIOSARI 3_[avimao GHo7, SPa.sD f198602142019031008 | Wa [SO NEGERI 3 SIDOMULYO KEC. KEBONAGUNG 4_|INDAH PURWOASIH, SP '198603272019032016 | a_ [SO NEGERI 1 GUNUNGREJO KEC. SUDIMORO '5_|RINO WAHYU PRADANA, S.Pa ':99205112019031012 | ila [SMP NEGERI 1 ARIOSARI 6 [EKA ANIARWAT, Sa 1199310292019032014 | lva_|s0 NEGERI 3 SIDOMULYO KEC. NGADIROIO 7_[SRI HANDAYANI, S.Pa.SD_ /198s31012019032008 | va [50 NEGERI MANTREN KEC. KEBONAGUNG 8 _[SAYU FITRIA WAHDANI, Sa /198612112019032006 | a [50 NEGERI KEMBANG KEC. PACITAN 9 [SURYATERI WIBOWO, S Pdi ':98902172019031010 | ‘IWia_|50 NEGERI 3 GEDOMPOL KEC. DONOROIO 10. [AYU RATNANING KURNIAT, SP f199404122019032016 | va [SMP NEGERI1 TEGALOMBO 11 [AININAYAT, Spa [198407312019032003 | Wa [SD NEGERI 1 WONOASRI KEC. NGADIROIO. [Esai WULANDARI, 5 Pal [399001252019032012 | a [SO NEGERI 2 SIDOMULYO KEC. KEBONAGUNG JULFA KARUNIAWATI, 5.Pd [199106132019032016 | va [50 NEGERI 5 SIDOMULYO KEC. NGADIROIO. 14 [peer susan, spas —sesoesao:a03z008 |e [so NEGeR 3 KEMUNING KEG TEGALOMBO 45 [USAIN 5.Pd.SD ':98801252019032007 | lWa_|SD NEGERI 2 NGRECO KEC. TEGALOMBO 16 [SUMARVANI, SPa.SD /198707302019032012 | a [5D NEGERI 3 GLINGGANGAN KEC. PRINGKUKU 17_[FREDY MARDANA SUUSTYO, Spa /198806182019031003 | Wa [SO NEGERI 2 TUMPUK KEC, BANDAR 18 wun tesrans SPa.sD ___[198803222019032005 | va [50 NEGERI 3 KLEDUNG KEC. BANDAR al 19 |susTIVANTO, Spa /198909032019031010 | Wa [SO NEGERI 2 KARANGNONGKO KFC. KFRONAGUNG 20 |SARVONO SUDARMIKO, S.Pa.SD /198607042019031004 | Wa [SD NEGERI 1 SUKOREIO KEC, SUDIMORO 21 [PARAMITA IKA SANTY, 5 Pa [.96705182019032009 | Wa_ [SO NEGERI 1 IETISKIDUL KEC, ARIOSARI 22 |musaRi, spas [isc03202019031006 | twa [50 NEGERI 1 GASANG KEC. TULAKAN "23 | EKANUR WIDAYANTI,S. PAS 198601132019032011 | Wa [50 NEGERI 1 GAWANG KEC. KERONAGUNG 24 [AISVIFAK BURHANUDIN, SPd.SD /198906302019031012 | Wa [SO NEGERI 2 CANDI KEC. PRINGKUKU 25. [NURUL NOVITASARI, Spa /1989111220190320%6 | a [50 NEGERI 4 KASINAN KEC, TEGALOMBO 26 [MUCHAMMAD AFROSYIN, S.Pa /199304172019031008 | v/a [SD NEGCRI 4 KARANGGEDE KEC. ARIOSARI 27 |RETNO ANGGRAHENI, 5 Pa 1:98906142019032014 | lVa_|50 NEGERI SUMBERHARIO KEC, PACITAN 26 |RATIN WAHYU PURWANT SP /199203232019032019 | Wa [SD NEGERI 3 DERSONO KEC. PRINGKUKU 29 [NIA SARINASTITI Spa /199508152019032018 | Wa_|50 NEGERI 4 PUNUNG KEC, PUNUNG 30 JENDAWASMOROWAT,, S40 |198601212019032000 | Wa [so NEGERI2,ETIS KIDUL KEG. ARIOSARI 31 [ANIRAHAYU, SP /:99511022019032035 | lW/a_ [50 NEGERIJATIMALANG KEC. ARJOSARI 32 [MisWAT, Spa ':99003222019037008 | WVa_|SD NEGERI 1 GEDOMPOL KEC. DONOROJO 33 [UPiKsUSANT:, Spd /s98410112019032010 | va [SO NEGERI 3 GEDOMPOL KEC. DONOROIO 34 [CLARA SeTV0 HANAN, Spd [199410272019032012 | Wa_|s0 NEGERI 2 KALAK KEC. DONOROIO 198703 1 012SURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN ASRAMA SELAMA PELAKSANAAN PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III PROVINSI JAWA TIMUR DI KABUPATEN PACITAN TAHUN 2019 Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang TempatiTanggal Lahr Jabatan Unit Kerja Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama mengikuli Pelatinan Dasar CPNS Golongan Ill Tahun 2019, tidak akan meninggalkan asrama/tompat potatihan sasual dengan jadwel yang telah ditetapkan. Demikian surat pemyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Mengetahui Pacitan, * ~ 2019 Kopala Yang membuat pernyataanSURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS Goiongan Ill Angkatan 82 dan 83 pada Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Pacitan Tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini : NamaLengkap : (dengan gelar, sesuai SK CPNS) NIP ood Jabatan Instansi Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelengggraan Pelatinan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari temyata saya ingkar terhadap surat pemyataan yang ‘saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum, Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, ~ Pacitan, 2019 ‘Yang menyatakan Materai Rp 6.000,00BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN Ill TAHUN 2019 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DATA PRIBADI NIP Tempat, gl. Lahir Agama Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Pendidikan Terakbhir! Jurusan Pangkal! Jabalan ‘Alamat Rumah Telp./ HP ‘Alamat Email [DATAINSTANS! Alamat Kantor Telp. Kantor ‘Alamat Email Kantor Nama Mentor NIP Mentor Pangkal/Gol.Ruang Mentor a ee ete Jabatan Mentor NPWP Mentor No Rekening Mentor FOTO BERWARNA Paaitan, one gfe oes. 2010) UKURAN 4X6 BACKGROUND ERA PesertaPEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS PENDIDIKAN Ji. DewiSartika No. 17 Pacitan 63514 Telp. (0357) 881042, fax. (0357) 882662, vow dindik pacitankab go id, dindik@pacitankab go id SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 090 /2/°/ 408. 12019 Dasar : Surat Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan Nomor : 893.3 / 2302 / 408.54 / 2019, Tanggal : 26 September 2019, Perihal : Pemanggilan Calon Peserta Latsar CPNS Golongan Ill Gelombang 2 Tahun 2019 MEMERINTAHKAN Kepada : Nama : ANGGRI ROMDANI, S.Pd. NIP + 199203272019031004 Pangkat/ Gol: Penata Muda, lil/a Unit Kerja SD Negeri 3 Bandar Kec. Bandar dkk sejumlah 34 orang (daftar terlampir) Untuk: Mengikuti Kegiatan Diklat Latihan Dasar CPNS Tahun 2019 Golongan iil Gelombang Il kelas B mulai tanggal 07 Oktober s.d. 26 Nopember 2019 bertempat di “PARAI" Beach Resort Teleng Ria Pacitan. Adapun kegiatan Pelalihan Dasar CPNS meliputi : 1. Tahap | : On Campus (07 Oktober s.d 23 Oktober 2019) 2. Tahap Il : Off Campus (24 Oktober s.d 22 Nopember 2019) 3. Tahap Evaluasi Aktualisasi : On Campus (23 s.d. 26 Nopember 2019) 4 Pengumpulan dokumen peserta paling lambat pada hari Kamis, tanggal 01 Oktober 2019 Pukul 09.00 wib s.d 15.00 wib di BKPPD Kebupaten Pacitan 5. Kelengkapan yang harus dibawa peserta sesuai penjelasan pada waktu pengarahan Calon Peserta tanggal 3 September 2019 di BKPPD Kabupaten Pacitan. 6. Chek in Peserta tanggal 06 Oktober 2019 , mulai pukul 14.00 wib s.d. 15.30 wib di * PARAI" Beach Resort Teleng Ria Pacitan. Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan menyampaikan laporan setelah selesai melaksanakan. Pacitan, / Oktober 2019LAMPIRAN ; SURAT TUGAS KEPALA DINAS PENDIDIIKAN . KABUPATEN PACITAN Nomor —: 090/ 2/72 / 408.37.06 / 2019 Tanggal : / Oktober 2019 DAFTAR PESERTA DIKLAT LATIHAN DASAR CPNS TAHUN 2019 KABUPATEN PACITAN LATSAR GOLONGAN Ill GELOMBANG II KELAS B NO NAMA NIP GOL UNIT KERJA 7 Na smaaracoosios | we [0 New CANDARAEEEANDAR 2 Peau oaciooani0%202 | Wa [st NEES KAURURING EE THAT 2 vas musa 3a se07o201s2i08 | a [wr weGE PRINGLE 4 feswaron crasanar sa roncoenozsoi018 | we [sD EGER 2 ALAC EC OONSROIO 5 [resus pramono. se 5520220190310 | We [s NEGRI WONOOADI WETAN KTC NGADROIO 6 si asa. essoezz010%201| ie [swP NESERISeANDAR 7” [wa uuastum. sa reorezaieo707 | sf NEGER PURWOREIOREC PAGTAN 8 _|ELSA ANGGRAINI, 5.Pd Fr }199105042019032012 | lia [SD NCGCRI 2 GLINGGANGAN KEC. PRINGKUKU 3 pun susams.nas0 senovaceni0=07 | ia |S NECN 4 SIDOMULTO HE NGAC IRON 10 [sun avu ARTS ran7orimevenne | ie [so NecER2 CEMENG HEC OONOROIO 1 Ja naseTV0, Spas hsesoseroro0i005 | We [5 NEGR 3 3EDeNG KE PACTAN 12 [NOY APRUANDA. =P rss00sia902015 | we [0 NEGF 1 LEEW EG KGOONAGING 18 fn RAMA Sa spiosz203e02010| Was NFER 1 RATPUGAL KE RESONAGUNG 1 fama, 5850 Tsas7eo%e0 08 | Ws so NEGER 2 FATPUCAL KFC. ROWAGING | 16 [cavona cew novana, Spas zenaoon0v [Ws NER 1 KARANGAAR KC RFBONAGUNG 16_|KABUL DEFIYANTI, S.Pd }199207082019032017 | iia |SD NEGERI 2 SIDOMULYO KEC. NGADIROIO 17 [rwansumnavoot Pa sisosaseoon [wa [sD NEN 1 ADOMULYO NE. rBONAGUNG +2 [wun ann, sa sor0720.00310 | [sD NEGRISKEMUNING Kc. TEGnLoMG0 1 [ea Pa RETNAWATEA ransoaranr0n202 | ie | NESEAIZ GENDARAN KE. DONOROND 20 | TANIA NATA LEGA, S.Pd 199007012019032016 | ll/a |SD NEGERI 1 MENDOLO LOR KEC. PUNUNG 21 |ReRPN SENN. Sa renosoo0is0082 | Ws [lr NEGE 1 BONOROIO a for. isecarzasoaiens [wa so neGEN 3 NUN eC PORN 23 | FEBRIANA SYAFITRI, S.Pd ~fise6o2162019032012 | tva ISD NEGERI 1 DADAPAN KEC. PRINGKUKU 2a [oH RUSUMA WARORANL Spa wacaocaniozn9 | Wa oo HEC SuROIAIUO KC PACT 25 _|EDI HARTANTO, S.Pd.SD }198412132019031006 | IIa |S NEGERI 2 DERSONO KEC. PRINGKUKU 26 [avon a sazoao7201903200 | is [so NESE KASHAWRE.TeGnLOMDO 27 [Rv ANDO, S30 secstezossemon | is [s EGER 2 BURAK: TLAKAN 22 fren WULANDARL SP soiooro10%%0 ie [s0 Ncw 6 PUNUNG EG PUNUNG 29. |BAYU TANTRA, S.Pd }199106132019031015 | Iil/a |SD NEGERI 2 SEDENG KEC. PACITAN 20 |v own ona 3 rasensaeiosane | we [50 NeCEN2 GASANG KE TULACAN 31 JOESTRAWAN DaNaN RASTA SRA iooraaoioston: [Wa 50 WEGEN2SOOKA KC. PUNUNG 22 [ea WULAN Sam PAD rseroezoioxz0u | [0 née TON Ke. PUNUNG 22 frnrzunon UMARON. sa 5531207201500200 |e [0 EGER 1 GUNGGANGAW FEC. PANGRURD 24 JeNoav puRansan, Sa iseoszaorsoc2 | we [0 EGE aRANGGEDE EC AUOSARSURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN ASRAMA SELAMA PELAKSANAAN PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III PROVINSI JAWA TIMUR DI KABUPATEN PACITAN TAHUN 2019 ‘Yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP Pangkal/Gol. Ruang TempaliTanggal Lahir Jabatan Unit Kerja Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama mengikuli Pelatihan Dasar CPNS Golongan It Tahun 2019, tidak akan meninggalkan asrama/tempat pelatihan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. Demikian surat pemyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahut Pacitan, - = 2019 Kepala Yang membual pomyataanSURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Sehubungan dengan persyaraian yang dilélapkan untuk menjadi Peserta Pelathan Dasar CPNS Golongan Ill Angkgtan 82 dan 83 pada Badan Kepogawaian, Pendidikan dan Pelatinan Daerah Kabupaten Pacitan Tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap (dengan gelar, sesuai SK CPNS) NIP Jabatan Instansi Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari temyata saya ingkar tethadap surat pemyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut seca‘a hukum, Demikian surat pemyataan kesediaan ini saya buat denga siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari Pacitan, 2019 ‘Yang menyatakan Materai Rp 6.000,00BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN Ill TAHUN 2019 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN —<— DATA PRIBADI_ ese Tgl. Lahir Agama denis Kelamin Laki-Laki/ Perempuan *! Pendidikan Terakhir! Jurusan Pangkal! | Gol. Ruang Jabatan ‘Alamat Rumah Telp./ HP Alamat Email | DATA INSTANSI Instansi Alamat Kantor Telp. Kantor ‘Alamal Email Kantor Nama Mentor NIP Mentor Pangkat/Gol.Ruang | Mentor Jabatan Mentor No Rekening Mentor | FOTO MERWARNA agian ys enteecd rss 2019 | UKURAN 4X6: BACKGROUND MERAH PesertaPEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS PENDIDIKAN Jl. DewiSartika No. 17 Pacitan 63514 TTelp. (0957) 881042, fax. (0357) 882862, www. dindik pacitankab go. id, dindik@pacitankab.go.id SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 090 /2/79/ 408.37.06 / 2019 Dasar : Surat Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan Nomor : 893.3 / 2302 / 408.54 / 2019, Tanggal : 26 September 2019, Perihal : Pemanggilan Calon Peserta Latsar CPNS Golongan III Gelombang 2 Tahun 2019. MEMERINTAHKAN Kepada : Nama : DIAN FITRI ADINUGROHO, S.Pd.SD NIP : 198510272019031003 Pangkat/Gol: Penata Muda, lll/a Unit Kerja: SD Negeri 4 Ngreco Kec. Tegalombo dkk sejumlah 33 orang (daftar terlampir) Untuk : Mengikuti Kegiatan Diklat Latihan Dasar CPNS Tahun 2019 Golongan Ill Gelombang II kelas C mulai tanggal 07 Oktober s.d. 26 Nopember 2019 bertempat di “PARAI” Beach Resort Teleng Ria Pacitan. Adapun kegiatan Pelatinan Dasar CPNS meliputi : 1, Tahap | On Campus (07 Oktober s.d 23 Oktober 2019) 2. Tahap Il : Off Campus (24 Oktober s.d 22 Nopember 2019) 3. Tahap Evaluasi Aktualisasi : On Campus (23 s.d. 26 Nopember 2019) 4, Pengumpulan dokumen peserta paling lambat pada hari Kamis, tanggal 01 Oktober 2019 Pukul 09.00 wib s.d 15.00 wib di BKPPD Kebupaten Pacitan 5. Kelengkapan yang harus dibawa peserta sesuai penjelasan pada waktu pengarahan Calon Peserta tanggal 3 September 2019 di BKPPD Kabupaten Pacitan. 6. Chek in Peserta tanggal 06 Oktober 2019 , mulai pukul 14.00 wib s.d. 15.30 wib di * PARAI” Beach Resort Teleng Ria Pacitan. Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan menyampaikan laporan setelah selesai melaksanakan. Pacitan, / Oktober 2019 PALA DINAS PENDIDIKAN NIP419651117 198703 1 012LAMPIRAN : SURAT TUGAS KEPALA DINAS PENDIDIIKAN KABUPATEN PACITAN Nomor : 090/2/79 1408.37.06 /2019 Tanggal : / Oktober 2019 DAFTAR PESERTA DIKLAT LATIHAN DASAR CPNS TAHUN 2019 KABUPATEN PACITAN, LATSAR GOLONGAN Ill GELOMBANG I! KELAS C No amin we [oo Un Kenda 1_|DIANFITRI ADINUGROHO, S.Pd.SD _|198510272019031003 | Ilva |SD NEGERI 4 NGRECO KEC. TEGALOMBO- 2 |FIDA ARYUNI, S.Pd 198803242019032011 | lllva_|SD NEGERI 2 BOGONAMO KLC. NGADIROIO 2- [ear vusur wisn <0 |rseoo7s 12018031017 | [50 NEGER 2 GUNUNGSAR KEG. OSA 4 [iecawnunnarwnwars sna [rooxoraoieea05 | we [pw wesen a PRN 5 wav acus sau, spdso_—rosost7aoocaioz | we [bo nEGER 3 CoMENG nC DONOROIO 6 [LWTHRANA AenRSnR, sed [soosezzooon2i6 | Wa [sO NEGEN 1 ATEN REC PACTTAN 7_|ARIK RATMAWATI, S.Pd 198608042019032003 | Ilva |SMP NEGERI 1 KEBONAGUNG . @ vorvarowvro, pdr [ssesosuszeoe31007| we [so weGen 3 GenoavaN Ke DOWORDTO 3 ruraana, sa roneraaowo%z005 | We [SD NEGERIT TAMUNGLOR EG. NGADROID 10 fs Rona, SP 8520020203503206 | Wa [s0NEGER 2 WONOASR KEG NGADION 11_|ARISTA PRAMUDYASTUTI, S.Pd |199504252019032011 |SD NEGER! 2 KAYEN KEC. PACITAN 12 _|NURUL MAULIDAH, S.Pd.I }198611132019032011 | Illa |SD NEGERI 1 KALAK KEC. DONOROJO 13, [ASIH WULANDARI, S.Pd_ /199303262019032025 | lia |SO NEGERI MENTORO KEC. PACITAN i 1 JA WERVAN, 5 sacoczoi3zo0¢ | fs NEA? WONODADI WETAN KE” NGAOROID 10 [nes uavanT spa” anaoaatmraoao2 | wn at NESE PLMMSONGAN FEC KESONAGUNG 16 _|RATNA IKA SARI, S.Pd_ }198603262019032008 | |ll/a_|SD NEGERI 1 NGRECO KEC. TEGALOMBO_ 17 [RURHABIL SP aotoae20i002%006 | Wa [sD NEGEN2 DUNG REC. BANDAR we [enna sna romuosaaacagazoy | Wn [MP NEGER 2 MUOEAR 18 |RETRANIRUNCATATC SPO sasocowarnooanzs | Win [0 ten 3 poNOROIO HEC DONORGIS 20 |DIAH AYU TRI UTAMI, S.Pd }199301232019032022 | Ilva |SD NEGERI 2 PUNUNG KEC. PUNUNG 21 [MEST HANDAYAN, Spa 198502132019032006 | Wa |SD NEGERI 2 KARANGGEDE KEC. ARIOSARI 22 [oiovoxpnoo,5pas0 1980992019031006 | Wa [sD MEER 4 CANDIRE. PRINGKUKU 22 [buat 3a psreoosaoi032013 | a [0 EGER SIOOHAUO REG. PATAN 24 [eoisusanro, paso seocei20z9031008| wa [sb NEGEN 3 FALAEREG DONOROIO 2, [OS ANAND Pa ro2coez019032014 | Wa [0 NESE CANDINEC.PINGKUKU 25 [Feria musonit hd fsoooner2o103200 | wa [so Neca 3 CUNUNGSAR KE. AOSARI 27 [ren wea P45 19ese20201902200 | We sD NER 1 PTW KE. PUNUNG 22 wo are Sune, Sa rencoro2c1902201 | We [sb New 2 DONOROIO KEG DONATO. 29 [ssc PuRwvan $60 oeaozzzoooszna | wa [50 NEGER 2 MENDOLO LOR KC. PUNUNG 20 [PRABHINOPATRA, paso frossaeizoe03106 | wa [50 NEGER 4JATIGUNUNGHEG TOLMAN at [stam se. as0o2301000009 | We [s NEGRZ GENDATAN KE. DONOROIO. 32 [anv SEMAWAN, Sa oszi2ez0io2io08 | Wa [sD NEGRI3 KARANGGEDE VEC AUOSAN 33_|WELLY NAKITA ARTAYUDHA, S.Pd __ |199511252019031007 | via [SD NEGERI 1 DERSONO KEC. PRINGKUKUSURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN ASRAMA SELAMA PELAKSANAAN PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III PROVINS! JAWA TIMUR DI KABUPATEN PACITAN TAHUN 2019 ‘Yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP Pangkal/Gol. Ruang ‘Tempat/Tanggal Lahir Jabatan Unit Kerja Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Golongan II! Tahun 2019, tidak akan meninggalkan asrama/tempat pelalihan sesuai dengan jadwal yang telah itetapken, Demikian surat pemyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Paci, - — - 2019 Kepala Yang membuat pernyataanSURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan Ili Angkatan 82 dan 83 pada Badan Kepeqawaian, Pendidikan dan Pelatihan Dacrah Kabupaten Pacitan Tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah int Nama Lengkap (dengan gelar, sesuai SK CPNS) NIP ee! Jabatan arenes Instansi ca Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatinan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari temyata saya ingkar terhadap surat pemyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum. Demikian surat pemyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya : Pacitan, 2019 ‘Yang menyatakan Materai Rp 6.000,00BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN Ill TAHUN 2019 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan * Pendidikan Terakhin! Jurusan Pangkat/ Gol. Ruang_ Jabatan ‘Alamat Rumah Telp. / HP ‘Alama Email DATAINSTANS| Instansi Alamat Kantor Telp. Kantor Alamat Email Kantor Nama Mentor NIP Mentor PangkatiGol uang | Mentor Jabatan Mentor Pacitan, .... | _UKURAN 4X6 BACKGROUND MERAH Peserta