PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPERNA
Jl. Jend. Sudirman Km.08 Desa Ciperna Kec. Talun Kab. Cirebon
pHP T Phone (0231)8303650 Email : puskesmasciperna@yahoo.co.id Kode Pos: 45171

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberikan Perintah : Kepala UPT Puskesmas Ciperna

2 Nama pegawai yang diperintahkan : dr. Retno.Nursanty

mengadakan perjalanan
3 a. Pangkat dan Golongan : Penata Tk. 1 / III d
b. Jabatan/ Instansi
: Dokter / UPT Puskesmas Ciperna
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
:
4 Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi Keswa dan NAPZA kesekolah
5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum
6 a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Ciperna
b. Tempat Tujuan
: MTS Al anwar, MTS mahareshi siddiq, SMP.N Satu Atap talun
7 a. Lama Perjalanan Dinas : 3 (tiga hari)
b. Tanggal Berangkat
: 27,28,30 April 2018
c. Tanggal harus kembali
: 27,28,30 April 2018
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. Santi Hikmawati : 05-02-1983

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
b. Akun

10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan : di Ciperna
Pada Tanggal : 2 April t 2018
Kepala UPT Puskesmas Ciperna

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007
 SPPD No. :
I. Berangkat dari : Puskesmas Ciperna
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 27, 28,30 April 2018

Ke : MTS Al anwar, MTS mahareshi siddiq,

SMP. N Satu Atap talun

Kepala UPT Puskesmas Ciperna

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007

II. Tiba di : MTS al anwar Berangkat dari : MTS al anwar

Pada tanggal : 27 April 2018 Pada tanggal : 27 April 2018

III. Tiba di : MTS maharesi shidiq Berangkat dari : MTS mahareshi siddiq

Pada tanggal : 28 April 2018 Pada tanggal : 28 April 2018

IV. Tiba di : SMP. N Atap Talun Berangkat dari : SMP. N Atap Talun

Pada tanggal : 30 April 2018 Pada tanggal : 30 April 2018

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Ciperna Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 30 April 2018

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. Perhatian :

PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Pelaksanaan Kegiatan : Surat Tugas dari Kepala UPT Puskesmas Ciperna no :
800/PKM/ /2018. Tanggal 2 April 2018 untuk melaksanakan
perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Sosialisasi Keswa
dan NAPZA SMP / MTS kesekolah

2 Maksud dan tujuan : Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka sosialisasi keswa
dan NAPZA SMP dan MTS kesekolah

3 Waktu Pelaksanaan : Waktu pelaksanaan sosialisasi keswa dan NAPZA SMP dan
MTS kesekolah dilaksanakan selama 3 (tiga) hari kerja tanggal
27, 28, 30 April 2018

4 Nama (Pegawai yang diberi Perintah) : Pegawai yang diberi perintah

Nama : dr. Retno Nursanty

NIP : 19801130201001 2 004
Pangkat/gol : Penata / III d
Jabatan : Dokter Muda / UPT Puskesmas Ciperna

Nama : Santi Hikmawati

NIP : 19830205 200801 2 004
Pangkat/gol : Penata muda / III b
Jabatan : Perawat pelaksana

5 Daerah Tujuan/Instansi yang dikunjungi : MTS Al anwar, MTS mahareshi shidiq, SMP. N Satu Atap talun

6 Lain-lain :  MTS Al anwar ada 30 siswa yg mengikuti Sosisalisasi Keswa

dan NAPZA

 MTs. Maharesi Siddiq ada 30 Siswa yg mengikuti

Sosialisasi Keswa dan NAPZA

 SMPN. 1Atap Talun ada 30 siswa yg mengikuti Sosialisasi

Keswa dan NAPZA

Dari ketiga sekolah diatas terdapat kelas yang lebih dari satu,
sehingga tidak tercapai sasaran siswanya.

Yang Melapor

Santi Hikmawati
NIP. 19830205 200801 2 004