67

74

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Hasil
KOMPONEN
Penilaian
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI
I KOMPONEN
31
. RUMAH
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
. b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1
. b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu
2
yang tidak di plester/papan tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bat yang diplester) papn
3
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
. b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang
1
retak atau berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 2
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
. b. Ada 1
5 Jendela ruang a. tidak ada 0
. keluarga b. ada 1
6 Ventilasi a. tidak ada
0
.
b. ada, luas ventilasi permanen < 10% dri luas lantai 1
c. ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai 2
 75

Hasil
KOMPONEN
Penilaian
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI
7 Lubang asap dapur a. tidak ada 0
. b. ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur 1

c. ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau exhaus fan dan ada 2
peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca 0
. b. kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
1
dengan normal
c. terang dan tidak silau sehingga, dpat dipergunakan untuk
2
membaca dengan normal
I SARANA
25
I SANITASI
1 Sarana air Bersih a. tidak ada 0
. (SGL/SPT/PP/KU/P b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memnuhi persyaratan 1
AH) c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 2
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi persyaratan 3
e. Ada, milik sendiri dan memnuhi persyaratan
4
2 Jamban (Sarana a. Tidak ada 0
. Pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan 1
Kotoran) kesungai/kolam
 76

Hasil
KOMPONEN
Penilaian
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan
2
kesungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana Pembuangan a. tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur didalam rumah 0
. Air Limbah / SPAL b. ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan
1
sumber air < 10 m)
c. ada, dialirkan diselokan terbuka 2
d. ada, diresapkan dan tidak mencemari suber air ( jarak
3
dengan sumber air > 10 m )
e. ada, dialirkan diselokan tertutup (saluran kota) untuk
4
diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan a. tidak ada 0
. Sampah (tempat b. ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
sampah) c. ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. ada, kedap air dan tertutup 3
I PERILAKU
44
II PENGHUNI
1 Membuka jendela a. tidak pernah dibuka 0
. kamar tidur b. kadang-kadang 1
c. setiap hari dibuka
2
2 Membuka jendela a. tidak pernah dibuka 0
. ruang keluarga b. kadang-kadang 1
 77

Hasil
KOMPONEN
Penilaian
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI
c. setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. tidak pernah 0
. rumah b. kadang-kadang 1
c. setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi a. dibuang kesungai/kebun/kolam/sembarangan 0
. dan balita ke jamban b. kadang-kadang kejamban 1
c. setiap hari kejamban 2
5 Membuang sampah a. dibuang kesungai/kebun/kolam /sembarangan 0
. pada tempat sampah b. kadang-kadang dibuang ditempat sampah 1
c. setiap hari dibunag ketempat sampah 2
TOTAL PENILAIAN 74

CARA MENGHITUNG HASIL = NILAI x BOBOT

Kriteria
1. Rumah Tidak Sehat : < 1.068
2. Rumah Sehat : ≥ 1.068