PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

(INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION) (INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION)

CABANG PALANGKA RAYA CABANG PALANGKA RAYA
Sekretariat : Jl. Tambun Bungai no.4 Telp : (0536) 322171 Sekretariat : Jl. Tambun Bungai no.4 Telp : (0536) 322171
PALANGKA RAYA 73111 PALANGKA RAYA 73111

REKAM MEDIK GIGI DAN MULUT REKAM MEDIK GIGI DAN MULUT
STATUS UMUM STATUS UMUM
Nama : ………………………. L / P Nama : ………………………. L / P
Umur : ………………………. Umur : ……………………….
Asal Sekolah : ………………………. Asal Sekolah : ……………………….
Keadaan Umum : ………………………. Keadaan Umum : ……………………….
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
Keluhan Utama : Keluhan Utama :
Anamnesa Subjektif : ………………………………………………………… Anamnesa Subjektif : …………………………………………………………
EO : ………………………………………………………… EO : …………………………………………………………

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
IO : IO :
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Keterangan: Keterangan:
D : DECAY F : FILLING D : DECAY F : FILLING
M : MISSING T : M : MISSING T :

Gambar Gigi Gambar Gigi

Keluhan Utama Keluhan Utama

Diagnosa Sementara : Diagnosa Sementara :

Rencana Perawatan : Rencana Perawatan :