CEKLIST DOKUMEN MFK SNARS

NO EP DOKUMEN ADA TDK KET

REGULASI
MFK 2 Program tentang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maskud dan tujuan

MFK 3 regulasi tentang penetapan penaggungjawab manajemen risiko

fasilitas dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jwab dan
wewenang

MFK 3 Program Pengawasan terhadap manajemen risiko

MFK 4 Regulasi Tentang :

1. Pedoman pengorganisaian unit kerja yang bertanggung
 jawab terhadap keselamatan dan keamanan
2. Program Keselamatan dan keamanan RS
MFK 4.1 Regulasi tentang asesmen pra konstruksi
MFK 5 Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya termasuk
MFK 5.1 EP 1
MFK 5.1 Sesuai MFK 5 EP 1
MFK 6 1. Regulasi tentang manajemen disaster RS
2. Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam
pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
MFK 7 Program tentang proteksi kebakaran
MFK 7.2 Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok
MFK 8 Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program
pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai EP 5
MFK 8.1 Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall)
peralatan medis (PAB 7.4)
MFK 9 Regulasi tentang pengolahan sistem utilitas
MFK 9.1 Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
MFK 9.2 Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi gangguan
MFK Regulasi tentang uji coba air bersih dan listrik alternatif
9.2.1
MFK 9.3 Regulasi tentang
tentang pemeriksaan
pemeriksaan air bersih (termasuk air minum) dan
dan
air limbah meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan
MFK 10 Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ kejadian/
kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas
MFK 11 Program pelatihan MFK
NO EP DOKUMEN ADA TDK KET
DOKUMEN
MFK 1 Bukti Kumpulan dan daftar dan peraturan perundang undangan
yang dimiliki Rumah sakit
MFK 1 1. Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2. Bukti Kalibrasi
3. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
MFK 1 Bukti daftar dan perizinan yang berlaku
MFK 1 1. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan
pemeriksaan dari pemerinth
pemerinth atau
badan eksternal lainnya.
2. Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti
(dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran
anggaran, dll)
MFK 2 1. Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
masih berlaku
2. Bukti penerapan program
MFK 2 Bukti Audit :
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan audit

MFK 3 Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file kepegawaian

MFK 3 Bukti pelaporan kegiatan penanggung jawab program
MFK 4 Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian
MFK 4 Bukti daftar Risiko (risk register) keselamatan dan keamanan
MFK 4 Bukti indentitas yang diberikan kepada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
dan semua orang yang bekerja di rumah sakit
MFK 4 Bukti pemeriksaan fasilitas :
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan pemeriksa
MFK 4.1 Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA)
MFK 4.1 Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut (PCRA)
MFK 4.1 Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA
meliputi :
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan audit
MFK 4.2 Bukti tentang tersedia anggaran
MFK 4.2 Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan
MFK 4.2 Bukti tetnang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA
MFK 5 Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi, dan
 jumlahnya
MFK 5 Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dengan MSDS
yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
MFK 5 Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden
lainnya
MFK 5 Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incenerator/ MOU dengan pihak
ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin
transporter
MFK 5.1 Bukti izin TPS B3 masih berlaku
MFK 5.1 Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)
MFK 5.1 Bukti izin pengolahan limbah B3 atau bukti MOU dengan pihak
ketiga yang mempunyai :
1. Izin operasional pihak ketiga
2. Izin transporter disertai manifest/bukti pemusnahan pihak
ketiga
MFK 6 Bukti indentifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa
hasil hazard and vulneralbility assesment (HVA)
MFK 6 Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital safety index
MFK 6 Bukti denah ruang dekontaminasi
MFK 6.1 Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan,
wabah dan bencana
MFK 6.1 Bukti pelaksanan diskusi (debriefing)
MFK 6.1 Bukti daftar peserta simulasi
MFK 7 Bukti hasil asesmen risiko kebakaran.fire risk safety assessment
(FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
MFK 7 Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk safety
assessment (FRSA)
MFK 7.1 Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran
MFK 7.1 Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran
MFK 7.2 Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
MFK 8 1. Bukti daftar inventarisasi peralatan medis
2. Bukti identifikasi risiko peralatan medis
MFK 8 Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis
MFK 8 Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis
MFK 8 Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan
medis
MFK 8 Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang
buktikan dengan ijazah dan/atau sertifikasi pelatihan)
MFK 8.1 Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan
medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis
disertai bukti hasil pemantauan
MFK 8.1 Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait peralatan
medis ke internal dan eksternal ke Ko mite Nasional Keselamatan
Pasien RS dan KARS
MFK 9 Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya
MFK 9 1. Bukti hasil pemeriksaaan
2. Bukti hasil testing/pengujian
3. Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
MFK 9.1 1. Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2. Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utama
MFK 9.1 Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan inspeksi
MFK 9.1 Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
MFK 9.1 Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil pemeliharaan sistem
utilitas penting
MFK 9.1 Bukti perbaikan sistem utilitas
MFK 9.2 1. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik
2. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air
MFK 9.2 Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila
terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko,
termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
MFK 9.2 1. Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air
bersih alternatif dalam keadaan
keadaan emergensi
2. Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
MFK Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih
9.2.1 alternatif
MFK Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif
9.2.1
MFK 9.3 Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum
MFK 9.3 Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
MFK 9.3 Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis
MFK 9.3 Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
MFK 10 Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko
fasilitas dan hasil analisis
MFK 10 Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
MFK 10 Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program
manajemen risiko fasilitas
MFK 11 Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
MFK 11 Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja
kontrak dan lainlain
MFK 11 Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan
termasuk mampu memperagakan
MFK 1. Bukti pelaksanaan pelatihan
11.2 2. Bukti tes yang dilakukan
MFK 1. Bukti pelaksanaan pelatihan
11.2 2. Bukti tes yang dilakukan
MFK 1. Bukti pelaksanaan pelatihan
11.2 2. Bukti tes yang dilakukan

MFK 1. Bukti pelatihan

11.2 2. Bukti test yang dilakukan

NO EP DOKUMEN ADA TDK KET

WAWANCARA
MFK 1 Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS
MFK 1 Bagian Umum/Kepala IPSRS
MFK 1 Bagian Umum/Kepala IPSRS
MFK 1 Direktur/Bagian Umum
MFK 2 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
MFK 2 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
MFK 2  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Tenant/penyewa lahan
MFK 3 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
MFK 3 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
MFK 4  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Bagian umum
MFK 4  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Bagian umum
MFK 4  Staf RS
 Satpam
 Penunggu pasien
 Pengunjung RS, dll
MFK 4 Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
MFK 4 Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
MFK 4 Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
MFK 4.1  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
 Komite PPI/IPCN
MFK 4.1  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
 Komite PPI/IPCN
MFK 4.1  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
 Komite PPI/IPCN
MFK 4.2 Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
MFK 4.2 Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
MFK 4.2  Kepala Keuangan/Ka IPSRS
 Komite PPI/IPCN
MFK 5  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
MFK 5  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
 Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi
MFK 5  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
MFK 5  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
MFK 5  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
MFK 5  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
MFK 5.1 Staf terkait
MFK 5.1  Penanggung jawab sanitasi RS
 Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
MFK 5.1  Penanggung jawab sanitasi RS
 Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
MFK 6  Tim Penanggulangan bencana RS
 Penanggungjawab manajemen risiko
 Tim K3RS
MFK 6  Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
 Penanggung jawab manajemen risiko
MFK 6  Ka IGD
  Staf IGD
MFK 6.1  Kepala unit terkait
 Tim penanggulangan bencana RS
 Staf RS
MFK 6.1  Kepala unit terkait
 Tim penanggulangan bencana RS
 Staf RS
 Peserta simulasi
MFK 6.1  Diklat
 Peserta simulasi
MFK 7 Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan
bencana/K3RS
MFK 7 Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan
bencana
MFK 7 Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan
bencana/K3RS
MFK 7 Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan
bencana/K3RS
MFK 7 Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan
bencana
MFK 7.1  Staf RS
 Diklat
MFK 7.1 Staf RS
MFK 7.1 IPSRS/Bagian umum/K3RS
MFK 7.2  Staf RS/K3RS/Satpam
 Pengunjung RS
MFK 8 Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
MFK 8  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
 Operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan
MFK 8  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
 Operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan
MFK 8  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
 Teknisi alat medis/operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan
MFK 8  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
 Teknisi alat medis
Mfk 8.1  Kepala bidang penunjang medis
 Para pimpinan terkait
 Penanggung jawab peralatan medis
 Operator peralatan medis
MFK 8.1  Penanggung jawab peralatan medis
 Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
 Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis
MFK 9  Bagian umum/rumah tangga
 Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
MFK 9 Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
MFK 9 Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
MFK 9.1 Ka IPSRS/PJ utilitas
MFK 9.1 Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
MFK 9.2  Penanggung jawab air bersih RS
 Staf RS
 Pasien
MFK 9.2  Penanggung jawab air listrik RS
 Staf RS
 Pasien
MFK 9.2  Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
MFK 9.2  Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
MFK  Ka unit Sanitasi
9.2.1  Petugas air bersih
MFK  Ka IPSRS
9.2.1  Petugas genset

MFK Petugas genset

9.2.1
MFK 9.3 Petugas Sanitasi
MFK 9.3 Petugas Sanitasi
MFK 9.3 Petugas Sanitasi/unit hemodialisa
MFK 9.3 Petugas Sanitasi
MFK 10  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala
unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
MFK 10  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala
unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
MFK 10  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
MFK 11  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
 Bidang diklat
MFK 11  Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
 Bidang diklat
 Pengunjung
 Suplier
MFK 11  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
 Peserta pelatihan
MFK Staf RS
11.1
MFK Staf RS
11.1
MFK Staf RS
11.1
MFK Staf RS
11.1
MFK  Penanggung jawab peralatan medis
11.2  Kepala bidang pelayanan/penunjang
  Operator peralatan medis
 Diklat
MFK  Penanggung jawab sistem utilitas
11.2  Kepala bidang pelayanan/penunjang
 Operator sistem utilitas
 Diklat
MFK  Penanggung jawab peralatan medis
11.2  Teknisi peralatan medis
MFK  Teknisi sistem utilitas
11.2  Penanggung jawab sistem utilitas

NO EP DOKUMEN ADA TDK KET

OBSERVASI
MFK 4 Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai ko ntrak
MFK 4 Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan fasilitas RS
MFK 4 Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko
keselamatan dan keamanan
MFK 4 Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko terhadap
keselamatan dan keamanan
MFK 4.1 Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)
MFK 4.1 Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)
MFK 4.1 Lihat kondisi gedung dan fasilitas
MFK 5 Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
MFK 5 Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
MFK 5 1. Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada
waktu menangani (handling) B3 dan limbahnya
2. Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3
cair
MFK 5 Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbahnya
MFK 5.1 Lihat TPS B3
MFK 5.1 Lihat IPAL RS
MFK 5.1 Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/lokasi pengelolaan
limbah B3 di RS
MFK 6 Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
MFK 7 Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
MFK 7 Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran
MFK 7 Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle, APAR,
hidran dan pompa kebakaran.
MFK 7 Lihat jalur evakuasi
MFK 7.2 Lihat lingkungan RS
MFK 8 Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
MFK 8 Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
MFK 9 Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
MFK 9.1 Lihat ke sistem utilitas penting di RS
MFK 9.1 Lihat ke sistem utilitas penting di RS
MFK 9.1 Lihat ke sistem utilitas penting di RS
MFK 9.2 Lihat penampungan persediaan air bersih
MFK 9.2 Lihat sumber
sumber listrik
listrik utama dan sumber listrik
listrik alternatif
alternatif di RS
termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan
server sentral
MFK 9.2 Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
MFK Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset
9.2.1
MFK 10 Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja

NO EP DOKUMEN ADA TDK KET

SIMULASI
MFK 7.1 Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
MFK Peragaan oleh staf
11.1
MFK Peragaan oleh staf
11.1
MFK Peragaan oleh staf
11.1
MFK Peragaan oleh staf
11.1
MFK Peragaan oleh operator peralatan medis untuk menjalankan
11.2 peralatan medis
MFK Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan sistem
11.2 utilitas
MFK Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan sistem
11.2 utilitas