DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES PUSKESMAS SIRAMPOGT INAP

PUSKESMAS SIRAMPOGRAWAINAP JL.Raya Sirampog Km 9 Manggis – Sirampog 52272
JL.Raya Sirampog Km 9 Manggis – Sirampog 52272

Nomor : / / 2019 Nomor : / / 2019

Perihal :Ijin Sakit. Perihal :Ijin Sakit.

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter di Puskesmas Sirampog, Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter di Puskesmas Sirampog,
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama :............................................ Nama :............................................

.Umur : Th Umur : : Th
Pekerjaan : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………
Alamat :……………………………………… Alamat :………………………………………
……………………………………… ………………………………………
Pada tanggal …………………telah berobat di Puskesmas Sirampog Pada tanggal …………………telah berobat di Puskesmas Sirampog
Dengan diagnosa : Dengan diagnosa :
Disarankan : istirahat selama…......( ) hari Disarankan : istirahat selama…......( ) hari
Mulai : Mulai :
s/d. : s/d. :
Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sirampog , ......................... 2019 Sirampog , ......................... 2019

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

NIP : ................................ NIP : ................................