Kantor Cabang Tegal Format 01 Kantor Cabang Tegal Format 01

Rujukan Puskesmas / Rujukan Puskesmas

SURAT RUJUKAN PESERTA ASKES/BPJS SURAT RUJUKAN PESERTA ASKES/BPJS

No.Rujukan
No.Rujukan
No.Urut Bulan Tahun
No.Urut Bulan Tahun
Puskesmas : Sirampog Kode: 0501
Puskesmas : Sirampog Kode : 0501
Kabupaten / Kota : Brebes Kode : 1109
Kabupaten / Kota : Brebes Kode : 1109

Kepada : Ts. Dr. Poli ....................................................................... Kepada : Ts. Dr. Poli .......................................................................
Di R S U : .......................................................................................... Di R S U : ..........................................................................................
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut penderita : Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut penderita :
Nama : .......................................................................... Nama : ..........................................................................
Umur : ............ ( L / P ) Umur : ............ ( L / P )
NoKartu Askes/BPJS : ............................................Status : P / S / I / 1 / 2 NoKartu Askes/BPJS : ............................................Status : P / S / I / 1 / 2
Anamnesa :........................................................................... Anamnesa :...........................................................................
Diagnosa : ........................................................................... Diagnosa : ...........................................................................
Telah diberikan : ........................................................................... Telah diberikan : ...........................................................................
............................................................................. .............................................................................
Demikian atas bantuannya banyak terima kasih. Demikian atas bantuannya banyak terima kasih.
Sirampog, ....................... 2016 Sirampog, ....................... 2016
Catatan : Salam sejawat Catatan : Salam sejawat
1. Lembar 1 untuk PT Askes 1. Lembar 1 untuk PT Askes
2. Lembar 2 untuk peserta 2. Lembar 2 untuk peserta
(dr Yopi Firdhani Hanum) (dr Yopi Firdhani Hanum)
NIP: 19800405.200904.1.001 NIP: 19800405.200904.1.001
Kantor Cabang Tegal Format 01 Kantor Cabang Tegal Format 01
Rujukan Puskesmas / Rujukan Puskesmas

SURAT RUJUKAN PESERTA ASKES/BPJS SURAT RUJUKAN PESERTA ASKES/BPJS

No.Rujukan : 110905010916Y000084
No.Rujukan
Puskesmas : Sirampog Kode: 0501
Puskesmas : Sirampog Kode : 0501
Kabupaten / Kota : Brebes Kode : 1109
Kabupaten / Kota : Brebes Kode : 1109

Kepada : Ts. Dr. Poli Dalam Kepada : Ts. Dr. Poli .......................................................................
Di R S U : RSUD BUMIAYU Di R S U : ..........................................................................................
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut penderita : Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut penderita :
Nama : Haro Suprayogi Nama : ..........................................................................
Umur : 51 Th( L / P ) Umur : ............ ( L / P )
NoKartu Askes/BPJS : 000080134154 Status : P / S / I / 1 / 2 NoKartu Askes/BPJS : ............................................Status : P / S / I / 1 / 2
Anamnesa :........................................................................... Anamnesa :...........................................................................
Diagnosa : I21.9 – Acut myocar Infaction Diagnosa : ...........................................................................
Telah diberikan : ........................................................................... Telah diberikan : ...........................................................................
............................................................................. .............................................................................
Demikian atas bantuannya banyak terima kasih. Demikian atas bantuannya banyak terima kasih.
Sirampog, 14 – 9 - 2016. Sirampog, ....................... 2016.
Catatan : Salam sejawat Catatan : Salam sejawat
3. Lembar 1 untuk PT Askes 1. Lembar 1 untuk PT Askes
4. Lembar 2 untuk peserta 2. Lembar 2 untuk peserta