Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang JAKARTA BARAT

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 011501110124P005971

*011501110124P005971*
FKTP : PUSKESMAS GROGOL
PETAMBURAN(01150111)
Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA BARAT(0115)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RS SUMBER WARAS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : THE TJOAN NIO/PATIMAH Umur : 68 Tahun : 27-Jan-1956

No. Kartu BPJS : 0001219869426 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Chronic ischaemic heart disease (I25),
Heart failure (I50)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

10 January 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Jan-2024

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00, 09:00 - 13:00;16:00 - 20:00

dr. Jafianto Engki Yaja
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Apr-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : THE TJOAN NIO/PATIMAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)