Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang TANGGERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100504010622Y001109

*100504010622Y001109*
FKTP : PUSKESMAS PONDOK AREN(10050401)

Kabupaten / Kota :
KOTA TANGERANG SELATAN(0496)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS HERMINA CIPUTAT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NASIAH Umur : 50 Tahun : 03-Dec-1971

No. Kartu BPJS : 0002278340346 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with unspecified complications
Catatan :
(E11.8), Congestive heart failure (I50.0)

Telah diberikan : amlodipine 1x10 mg

metformin 3x500 mg
glibenclamid 1x5 mg
simvastatin 1x20 mg
captopril 3x25 mg

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

16 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Jun-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00, 11:00 - 12:00;15:00 - 17:00, 15:00 - 16:00;18:00 - 21:00
AUDHY KHANIGARA.S
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NASIAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................
 Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang TANGGERANG

Surat Rujukan FKTP

Dokter RS,

(.....................................................)