Lato

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : LATO
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : TITEHENA
KABUPATEN/KOTA : FLORES TIMUR
PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
I. LOKASI
1 Geografis 1 Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan, misalnya tidak

didirikan di tepi tebing dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan mudah

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 menggunakan transportasi umum yang tersedia secara rutin dari dan menuju
wilayah kerja Puskesmas
3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses keluar masuk
kendaraan Ambulans dan atau kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat tetap dan terbuat dari
bahan yang tahan lama

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan yang punya fungsi
lain
8 Rumah dinas nakes 1 Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari minimal 2 unit
rumah dinas tenaga medis dan tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014, diletakkan di depan
bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan didinding atau depan
bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1
Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat kerja Kepala
Puskesmas

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan dan dapat
digunakan untuk kegiatan lain dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pendaftaran pasien
dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pasien menunggu
pelayanan
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemeriksaan pasien
umum
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat menangani pasien

17 Ruangan tindakan 1 yang memerlukan tindakan medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat
pelayanan gawat darurat

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan KIA, KB
dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1

Belum ada dokter/perawat gigi Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan mulut
20 Terdapat ruangan ASI 1

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemberian ASI
21 Ruangan promosi kesehatan 1 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian penyuluhan,
promosi kesehatan, konsultasi dan konseling
22 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kefarmasian
23 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan persalinan

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat perawatan ibu pasca
persalinan
25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan laboratorium
26 Ruangan sterilisasi 1 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1
Cukup jelas
29 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
31 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
32 Sistem pembuangan limbah 1 Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair (dimiliki oleh
Puskesmas atau dipihak ketigakan ke pihak yang berijin dari KLH)
33 Sumber daya listrik 1

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi di lingkup dan ke

34 Sistem komunikasi 1 luar Puskesmas. Alat komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
35 Sistem proteksi petir 1 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1

Cukup jelas

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan Pusling baik
Pusling darat maupun Pusling air
38 Kendaraan Ambulans 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun ambulans air
IV. PERALATAN

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai

39 Set pemeriksaan umum 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop, timbangan dewasa, timbangan
anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum ya Ya/tidak (100.%)

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter ya Ya/tidak
- stetoskop ya Ya/tidak
- timbangan dewasa ya Ya/tidak


PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- timbangan anak ya Ya/tidak
- senter ya Ya/tidak
- termometer YA Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/gawat darurat

40 Terdapat set tindakan medis 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang
harus ada yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia YA Ya/tidak (100 %)

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- set alat bedah minor YA Ya/tidak
- sumber oksigen siap pakai YA Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu sesuai
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa, sphygmomanometer/tensimeter, palu
reflex, dan timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan YA Ya/tidak (100 %)

ibu tersedia
- stetoskop janin (laennec doppler) YA Ya/tidak


PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- stetoskop dewasa YA Ya/tidak
- sphygmomanometer/tensimeter YA Ya/tidak
- palu reflex YA Ya/tidak
- timbangan dewasa YA Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak sesuai
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi, stetoskop, termometer

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (100.%)
anak tersedia
- timbangan anak YA Ya/tidak
- alat pengukur panjang bayi YA Ya/tidak
- stetoskop YA Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai Permenkes

43 Set pelayanan KB 1 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
implant kit, IUD kit siap pakai

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (100%)
- implant kit YA Ya/tidak
- IUD Kit siap pakai YA Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes

44 Set imunisasi 1 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (100 .%)
tersedia

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- coldchain / vaccine carrier ya Ya/tidak
45 Set obstetri dan ginekologi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri ginekologi sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi AKDR sesuai
47 Set resusitasi bayi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan sesuai
48 Set perawatan pasca persalinan 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (100 %)

persalinan tersedia
- stetoskop ya Ya/tidak
- sphygmomanometer/tensimeter ya Ya/tidak

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut sesuai
49 Set kesehatan gigi dan mulut 0 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set
tang pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya/tidak (100 %)
tersedia
- sonde lengkung tidak Ya/tidak
- kaca mulut tidak Ya/tidak


PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- tangkai kaca mulut tidak Ya/tidak
- pinset gigi tidak Ya/tidak
- ekskavator tidak Ya/tidak
- set pencabutan gigi dewasa tidak
- set pencabutan gigi anak tidak
- bein lurus kecil tidak Ya/tidak
50 Set promosi kesehatan 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan sesuai

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
51 Set ASI 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium sesuai Permenkes

52 Set laboratorium 1 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (100 %)
- mikroskop binokuler ya Ya/tidak
- sentrifuse ya Ya/tidak

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
53 Set farmasi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai Permenkes

54 Set sterilisasi 1 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
autoclave dan korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (100 %)
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
55 Set Puskesmas Keliling 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas keliling sesuai
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan kesehatan masyarakat

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung,
jumlah kit minimal 2 (dua) kit
57 Kit imunisasi 1 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung
minimal 2 (dua) kit
58 Kit UKS 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2 (dua) kit

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
59 Kit UKGS 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai Permenkes 75/2014
60 Kit bidan 1 yang berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (100 %)
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak


PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- stetoskop dewasa Ya/tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
- palu reflex Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu sesuai Permenkes

61 Kit Posyandu 1 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
termometer dan timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (100 %)

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- termometer Ya/tidak
- timbangan dacin Ya/tidak
62 Kit kesehatan lingkungan 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal 1 orang
64 Dokter gigi 0 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang


PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi kesehatan

dan ilmu perilaku, pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
67 Tenaga Kesmas 1 kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan kependudukan, dan atau tenaga
kesehatan reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang di Puskesmas
kawasan perkotaan
68 Tenaga kesling 1 Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan, entomolog

kesehatan dan atau mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1 orang

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
70 Tenaga gizi 1 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian) minimal 1 orang
71 Tenaga kefarmasian 1 Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian) minimal

1 orang
72 Tenaga administrasi 1 Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM Kawasan Perdesaan
dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan perkotaan
73 Pekarya 1 Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM Kawasan Perdesaan dan
Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang di kawasan perkotaan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI


PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda setempat yang masih
berlaku
75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Nomor :PM& PPT .080.01/IPP/IPOP/2017 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin setelah melakukan
registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah sarjana

76 Kepala Puskesmas 1 (kecuali PKM Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di Puskesmas minimal dua
tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu pada Perda setempat

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran
81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran
penyakit pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran
84 Melaksanakan UKP 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK, melaksanakan lokakarya mini

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 bulanan, triwulanan dan melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran
87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran
masyarakat pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 90.9090909

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..


PROVINSI : NTT
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….

Lato

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lato

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 Geografis 1 Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan, misalnya tidak

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan mudah

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat menangani pasien

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1

20 Terdapat ruangan ASI 1

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

31 Sumber air bersih 1

33 Sumber daya listrik 1

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi di lingkup dan ke

36 Alat pemadam kebakaran 1

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum ya Ya/tidak (100.%)

- timbangan dewasa ya Ya/tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

- timbangan anak ya Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/gawat darurat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

- set alat bedah minor YA Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai YA Ya/tidak

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan YA Ya/tidak (100 %)

- stetoskop janin (laennec doppler) YA Ya/tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

- stetoskop dewasa YA Ya/tidak

- palu reflex YA Ya/tidak

- timbangan dewasa YA Ya/tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

- timbangan anak YA Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi YA Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai Permenkes

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (100%)

- implant kit YA Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai YA Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

- coldchain / vaccine carrier ya Ya/tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (100 %)