REGISTER LABORATORIUM TB

Puskesmas : Baniona
Bulan : Januari
Tanggal- Maret 2017 ( Triwulan I)
No Reg Pemeriksaa Nama Penderita Umur Nama Unit
Alamat
Lab n Tersangka L P Pengobatan

09/08/001 13/01/2017 Sesilia Jawa 43 Kawela Pusk.Baniona

09/08/002 11/2/2017 Siti Jamilah 53 Kawela Pusk.Baniona
09/08/003 11/2/2017 Yakobus Tupen 75 Oyang Barang Pusk.Baniona
09/08/004 24/02/2017 Jawa Masan 65 Samasoge Pusk.Baniona
09/08/005 6/3/2017 Gregorius S. Boleng 35 Klukeng Nk Pusk.Baniona
Pusk.Baniona
Pusk.Baniona
Pusk.Baniona
Pusk.Baniona
Pusk.Baniona
Pusk.Baniona
Pusk.Baniona
Pusk.Baniona
Pusk.Baniona

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Baniona

( Thomas Tupen Beda )

Nip 19701215 199501 1 001
ATORIUM TB
TB: 04

Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Tanda
Ket
Diagnosa Follow Up A B C Tangan

√ Neg Neg Neg

√ Neg Neg Neg
√ Neg Neg Neg
√ Neg Neg Neg
√ Neg Neg Neg
Neg Neg Neg
√ Neg Neg Neg
√ Neg Neg Neg
√ Neg Neg Neg
√ Neg Neg Neg
√ Neg Neg Neg
√ Neg Neg Neg
√ Neg Neg Neg
√ Neg Neg Neg

Baniona, April 2017

Mikroskopis TB

Vinsensia M. Nini Bisa

 PROGRAM TBC NASIONAL

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

Nama Lab. Pemeriksa Pertama :Puskesmas Baniona Nama Lab. Yg melakukan cross check
Nama Petugas Lab. Pemeriksa pertama :Vinsensia M. Nini Tgl. Sediaan cross check diterima :.....
Tgl. Sediaan diambil :............................................... Tgl. Sediaan cross check dikirim :.......
HASIL PEMERIKSAAN
No. PEMERIKSAAN LAB. YG
No. Identitas
No. Urut Reg. Nama Penderita LAB.
Lab
Sediaan Tgl PERTAMA
Hasil MELAKUKAN
Tgl Hasil
1 2 4 5 6 7 8
1 001 09/08/001 Sesilia Jawa 13/01/2017 Neg
2 002 09/08/002 Siti Jamilah 11/2/2017 Neg
3 003 09/08/003 Yakobus Tupen 11/2/2017 Neg
4 004 09/08/004 Jawa Masan 24/02/2017 Neg
5 005 09/08/005 Gregorius S. Boleng 6/3/2017 Neg
6 006 09/08/006 Veronika Ema 10/3/2017 Neg
7 Neg
8 Neg
9 Neg
10 Neg
11 Neg
12 Neg
13 Neg
14 Neg

Petugas Kab/Kota yg mengambil sediaan:

NIP.

Jlh sediaan pos.palsu

X 100% = ......% Jlh kualitas =
Jlh sediaan pos.Lab Pertama sediaan baik

Jlh sediaan neg.palsu

X 100% = ......% Jlh sediaan =
Jlh sediaan neg.Lab Pertama pewarnaan baik
 Jlh sediaan pos.palsu + neg.palsu
X 100% = ......%
Jlh seluruh sediaan neg.Lab Pertama

Analisis dilakukan oleh petugas Dinkes Kab/Kota :

Pos. Palsu =

Neg. Palsu =

Error Rate =
 TB 12

CROSS CHECK

ab. Yg melakukan cross check:......................................

iaan cross check diterima :...........................................
iaan cross check dikirim :.............................................

KUALITAS KUALITAS
SEDIAAN*) PEWARNAAN*)
B J B J
9 10 11 12

Petugas yg melakukan cross check:

(.................................)
NIP.

slide kualitas sediaan yg baik

tas = X 100% = ......%
Jlh seluruh sediaan

slide pewarnaan yg baik

an = X 100% = ......%
pewarnaan baik Jlh seluruh sediaan