Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

A. Identitas Klien
Nama : Anak A No. Register : 123605
Usia : 4 Tahun 3 Bulan Tanggal Masuk : 19 Oktober 2019
JenisKelamin : Perempuan Pukul : 05.00
Alamat : Kesamben Tgl Pengkajian : 20 Oktober 2019
Nama Orang Tua : Tn.Y Pukul : 08.00
Pendidikan : STM Sumber Informasi : Ibu
Suku :Jawa Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluahan Utama:
 Saat MRS
Ibu mengatakan anaknya berak cair tanpa ampas lebih dari 10x dan muntah 5
kali jika diberi makan atau minum dan disertai dengan perut kembung. Saat
masuk IGD anak rewel (gelisah), mata agak cowong, bibir kering, dan pipis
sedikit.
 Saat pengkajian
Ibu mengatakakn anaknya masih berak cair dengan ampas 5x warna kuning
kehijauan dan berlendir, ibu juga mengatakan bahwa anaknya muntah 3x dan
perutnya masih kembung.
2. Lama Keluhan : 2 hari
3. Kualitas Keluhan : Frekuensi diare menurun dibandingkan dengan saat
masuk RS.
4. Faktor Pencetus : makan cilok dari kakaknya
5. Faktor Pemberat : makan dan minum berkurang
6. Upaya yang telah dilakukan : memberi oralit tapi dimuntahkan saat dirumah
7. Diagnose medis : gastroenteritis akut (GEA ), dehidrasi sedang

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Ibu klien mengatakan sudah 4 hari ini anaknya berak cair, muntah dan perutnya
kembung. Sebelumnya klien makan cilok dari kakaknya. Sebelum ke RS klien sudah
dibawa ke ke bidan dan dibenkan obat dan oralit, namun kondisi klien tidak membaik,
masih sering BAB dan muntah akhimya dirujuk ke rumah sakit.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang dialami
 a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : tidak pernah
c. Penyakit
 Kronis : tidak pernah
 Akut : penyakit yang pemah diderita oleh klien adalah
batuk pilek dan diare namun tidak pernah sampai dirawat di RS
d. Terakhir MRS : tidak pernah
2. Alergi
Ibu mengatakan anaknya tidak mempunyai alergi makanan maupun lingkungan

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Prenatal
Ibu melakukan perawatan antenatal care rutin pada saat kehamilannya ke bidan.
Keluhan pada trimester pertama adalah mual muntah namun makanan dan minuman
tetap masuk dan tercukupi. Pada trimester kedua dan ketiga ibu mengaku tidak ada
keluhan. Makanan yang masuk menurtu ibu gizinya terpenuhi.
2. Natal
Ibu melahirkan secara normal di bidan. Dengan BBL bayi 3.1 kg. pada saat bayi lahir
langsung menangis dan gerak aktif.
3. Postnatal
Minum ASI hanya sampai 3 bulan karena ibu mengaku air susunya sudah tidak keluar
selanjutnya diteruskan dengan pemberian susu formula.
4. Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap.

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pertumbuhan
Menurut ibu sejak bayi sampai sekarang setiap pemeriksaan di posyandu BB anaknya
selalu bertambah dan tidak pernah di bawah garis merah.
2. Perkembangan
Setelah dilakukan pengkajian dengan DDST perkembangan anak sesuai dengan
usianya baik motoric kasar, motoric halus, personal sosial dan bahasa.

G. Riwayat Keluarga
Menurut ibu keluarganya tidak memiliki penyakit tertentu dan hanya anaknya ini yang
menderita diare. Penyakit yang sering dialami oleh keluarga yaitu batuk dan pilek.

H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : menurut ibu rumahnya bersih dan tidak terlalu luas, pembuangan
sampah dikumpulkan dan akan diambil oleh petugas sampah setiap harinya, memiliki
kamar WC pribadi
2. Bahaya kecelakaan : menurut ibu di lingkungannya jarang terjadi kecelakaan karena
jalan depan rumahnya adalah jalan gang dan buntu jadi jarang ada kendaraan,
konstruksi bangunan dan jalan aman untuk anak anak dan rumah jauh dari pabrik
 3. Polusi : polusi udara maupun suara tidak ada
4. Ventilası : menurut ibu ventilasi di rumahnya cukup memadai dan setiap
hari selalu dibuka untuk sirkulasi
5. Pencahayaan : menurut ibu pencahayaan di rumahnya cukup baik karena setiap
ruangan ada candela yang langsung berhubungan dengan udara luar

I. Pola Aktivitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum Minum mandiri, masih Dibantu Dibantu
dengan dot terkadang dengan
gelas. Makan masih sering
disuapi
Mandi Mandi dimandikan ibu. kadang Dibantu
mandi sendin
Berpakaian Memakai celana dan baju Dibantu
mandiri, tetapi baju kaos dan
berkancing masih dibantu
Toileting Dibantu Dibantu
Mobilitas ditempat Aktifitas ditempat tidur hanya jika Semua aktifitas dilakukan
tidur tidur atau istirahat ditempat tidur

Bermain Klien bermain baik di rumah Klien bermain di atas

maupun di luar rumah dan sering tempat tidurnya dengan
bermain sendiri dengan teman- ibunya.
temannya

J. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah sakit
Jenis makanan Nasi, sayur, lauk tahu, Jenis makanan yang
tempe kadang telor, ikan diberikan oleh rs
atau daging
Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
Porsi yang dihabiskan Habis satu porsi ¼ porsi
Nafsu makan Baik Sangat menurun
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak boleh tinggi serat dan
minuman manis
Kesulitan - Muntah 3x
Jenis minuman Air putih dan susu Air putih
Frekuensi minum 6-10 gelas/hari 5-6 gelas/hari
Jumlah minuman 800-1000 cc 200-300 cc
K. Pola Eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah sakit
Frekuensi 1x/hari 5x
Konsistensi Lunak Cair dengan ampas
Warna/bau Kuning Kuning
Kesulitan Tidak ada Masih terjadi diare
Upaya menangani - Mematuhi program
pengobatan dari rs

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3 – 5x/hari 3x/hari
Warna/bau Kuning/tidak berbau Kuning/tidak berbau
Kesulitan - -
Upaya Menangani - -

L. Pola Istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lamanya tidur 2 jam 1 jam dengan frekuensi
lebih dari 2x
Kenyamanan setelah tidur Anak tidur dengan pulas, Anak sering terbangun
anak tidak rewel setelah saat tidur, anak sering
bangun tidur rewel saat bangun

2. Tidur Malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 9 jam 9 jam
Kenyamanan setelah tidur Anak tidur dengan pulas, Anak sering terbangun
anak segar dan tidak saat tidur
rewel saat bangun
Kebiasaan sebelum tidur Melihat televisi Anak minta diusap-usap
kakinya oleh ibu
Kesulitan - Sering terbangun saat tidur
Upaya mengatasi - Ibu mengusap punggung
anaknya
M. Pola Kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

Mandi
Frekuensi 2x/hari Anak diseka 2x/hari
Menggunakan sabun Ya
Keramas
Frekuensi 2 hari sekali Sejak MRS belum pernah
keramas
Penggunaan shampoo Ya -
Menggosok gigi
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Penggunaan pasta gigi Ya Ya
Frekuensi ganti baju 2x/hari 2x/hari

Frekuensi memotong kuku Seminggu sekali Belum dipotong sejak MRS

Kesulitan - Setelah MRS anak sulit

Upaya untuk mengatasi
untuk diajak beraktivitas
termasuk aktivitas
kebersihan diri
- Merayu anak untuk
melakukan aktivitas

N. Pola Koping Keluarga

1. Pengambilan keputusan: ayahnya
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: ibu sedih karena anaknya sudah
dirawat 2 hari masih saja diare, muntah, dan tidak mau makan. Ibu banyak bertanya
tentang kondisi anaknya.
3. Nadi ibu: 120x/menit
4. RR ibu: 25x/menit
5. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: berdiskusi untuk
memecahkan masalah
6. Harapan setelah anak menjalani perawatan: anak cepat sembuh
7. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: anak menjadi lebih manja dengan selalu
minta kedua orang tua untuk selalu menunggu anak

O. Konsep diri
1. Gambaran diri:
2. Ideal diri:
 3. Harga diri:
4. Peran:
5. Identitas diri:

P. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga: Peran ayah sebagai pencari nafkah terganggu karena
menunggu dan mengurusi pengobatan anaknya. Ibu mengurus anak perawatan
anaknya di rumah sakit
2. System pendukung keluarga: nenek dan kakek
3. Kesulitan dalam keluarga: -
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di rumah
sakit: -
5. Upaya yang dilakukan: -

Q. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: klien sadar
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 90/70 mmHg
o Nadi : 100x/menit
o Suhu : 36,8 derajat
o RR : 24x/menit
 Tinggi badan : 101 cm
 Berat badan :13,5 kg
2. Kepala dan leher
a. Kepala
Rambut tampak berminyak, penyebaran rambut merata, warna hitam, tidak ada
luka maupun benjolan dan nyeri tekan dikepala.
b. Mata
Kedua mata bersih simetris, isokor, mata tidak cowong ( mata sudah tidak cowong
karena sudah rehidrasi)
c. Hidung
Simetris, bersih, pembengkakan tidak ada, nyeri tekan tidak ada, kedua lubang
hidung pasien.
d. Mulut, tenggorokan dan leher
Bibir dan mukosa bibir kering, tidak ada luka pada bibir dan mukosa, nyeri telan
dan pembengkakan di leher tidak ada
e. Telinga
Telinga bersih, tidak ada nyeri tekan belakang telinga
3. Thorax dan dada
a. Paru
• Inspeksi
Bentuk simetris, pergerakan dinding ada simetris, retraksi didnding dada
tidak ada, luka tidak ada
• Palpasi
Gerakan dinding dada simetris focal fremitus simetris kanan dan kiri
 • Perkusi
Sonor
• Auskultasi
Suara vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
b. Jantung
• BJ I dan II normal tidak ada suara jantung tambahan, ictus cordis teraba di
ICS 2 midclavikula kiri
4. Payudara dan ketiak
Simetris, pembengkakan dan benjolan tidak ada
5. Punggung dan tulang belakang
Punggung simetris, luka tidak ada, benjolan tidak ada, nyeri tidak ada
6. Abdomen
 Inspeksi
Simetris, luka tidak ada, kulit lembab, distended tidak ada
 Palpasi
Massa tidak ada, turgor kulit kembali segera, nyeri tekan tidak ada
 Perkusi
Hypertimpani
 Auskultasi
Bising usus 20x/menit
7. Genitalia dan anus
 Inspeksi
Genitalia bersih tidak ada luka, di daerah anus terdapat ruam kemerahan dengan
diameter 6 cm
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah luka (anak cenderung menangis saat dibersihkan pada
daerah anus)
8. Ekstremitas
 Atas
Simetris, odema tidak ada, keterbatasan ekstremitas tidak ada, luka tidak ada
Kekuatan otot 5│5
 Bawah
Simetris, odema tidak ada, keterbatasan ekstremitas tidak ada, luka tidak ada
Kekuatan otot 5│5
9. System neurologi : -
10. Kulit dan kuku
 Kulit
- Warna kulit tidak sianosis dan tidak ikterus
- Turgor kulit kembali segera
- Kulit lembab
- Luka dan edema tidak ada
 Kuku
- Betuk normal, kuku bersih, tidak kebiruan, CRT kurang dari 2 detik

R. Hasil pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium:
Hb: 11gr/dl (10-12)
 Leukosit: 12000/µL (6000-9000)

Elektrolit:
Kalium =4,23 mg/dl (3-5)
Natrium = 136mg/dl (135-145)
Clorida = 111mg/dl (110-130)

Hasil Pemeriksaan Feses:

Leukosit (+)
Eritrosit (-)
Amoeba (-)

S. Terapi
- Cairan IVFD
- Injeksi Armox 3x400mg
- Terapi Oral
 L-bio 2x1sach
 Zinkid 1 x ½ tablet sampai 10 hari