Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH.HARUN ROSYID

Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 25 November 1992
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1-Pendidikan Kepelatihan Olahraga
Alamat : DK. Jarak RT 003/ RW 001, Kel. Klirong, Kec. Klirong,
Kab. Kebumen, Jawa Tengah
Nomor Telp./Handphone : 087-737-747-267

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkoba, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kebumen, 30 September 2018

Moh. Harun Rosyid