EVALUASI DAN HASIL EVALUASI

No. Dokumen : B/IV/DT/03/2016/148

DAFTAR No. Revisi : 0

TILIK Tanggal Terbit : 26 Maret 2016
Halaman : 1

Unit :.....................................................................................................
Petugas :.....................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :.....................................................................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Kepala Puskesmas merencanakan waktu pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan kegiatan, sasaran program, dan
1
cakupan program.

Penanggung jawab UKM memerintahkan pelaksana

2 program untuk melaporkan data cakupan kegiatan program.

Pelaksana program melaporkan data cakupan kegiatan

program dan mengidentifikasi hambatan dan permasalahan
3
kegiatan.

Pelaksana program membuat rencana tindak lanjut dan

4 tindak lanjut.

Penanggung jawab UKM memverikasi dan memberikan

5 umpan balik terhadap laporan pelaksanaan program.

Penaanggung jawab UKM memberikan laporan evaluasi

6 pelaksanaan program kepada Kepala Puskesmas.

Kepala Puskemas dan penanggung jawab UKM melakukan

7 monitoring kegiatan evaluasi dan hasil evaluasi

Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM serta

8 pelaksana program merencanakan tindak lanjut hasil dari
kegiatan evaluasi dan hasil evaluasi.
JUMLAH

CR (Compliance Rate) : jumlah ya : jumlah ya dan tidak x 100%

Pelaksana/ Auditor

(...........................)