PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT

PELAKSANAAN KEGIATAN YANG MENCERMINKAN

KESEPAKATAN BERSAMA DENGAN SASARAN
KEGIATAN UKM DAN ATAU MASYARAKAT
No. Dokumen : B/IV/DT/03/2016/136

DAFTAR No. Revisi :0

TILIK Tanggal Terbit : 26 Maret 2016
Halaman :1

Umur :......................................................................................
Petugas :..................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..................................................................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
1 merencanakan jadwal pertemuan dengan semua program,
untuk menyusun jadwal kegiatan yang akan dilaksanakan
Penanggung jawab UKM dan pelaksana program menyiapkan
2
alat dan bahan berupa jadwal dan kegiatan
Kepala puskesmas membahas waktu pelaksanaan kegiatan
3
dengan masyarakat atau sasaran
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
4 waktu dan tempat pelaksanaa dengan masyarakat atau
sasaran
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan kemudian ditetapkan dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. Hasil ketetapan
5
jadwal dan pelaksanaan kegiatan kemudian dijadikan bahan
acuan dalam pelaksanaan program /pelayanan
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan
6 monitoring dan evaluasi hasil penyusunan jadwal dan tempat
kegiatan

Kepala Puskesmas merekomendasikan penanggung jawab

program untuk melakukan tindakan perbaikan bila di temukan
7 ketidaksesuaian dari hasil kegiatan penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan

JUMLAH

CR (Compliance Rate) : jumlah ya : jumlah ya dan tidak x 100%

Pelaksana/ Auditor

(...........................)