NAMA :

TANGGAL LAHIR :
FORMULIR CATATAN EDUKASI/INFORMASI TERINTEGRASI
NOMOR REKAM MEDIS :
TA = Tidak Ada E = Emosional M = Motifasi Kurang P = Penglihatan Tergganggu
Kode Hambatan Edukasi
K = Kognitif terbatas B = Bahasa F = Fisik Lemah T = Pendengaran Terganggu
SASARAN
TANGGAL / PASIEN/KELURGA/LAIN TINGKAT EDUKATOR
KEBUTUHAN EDUKASI : HAMBATAN METODE MATERIAL
JAM -LAIN PEMAHAMAN EVALUASI KET
TOP EDUKASI EDUKASI EDUKASI EDUKASI
EDUKASI NAMA TANDA AWAL NAMA TANDA
TANGAN TANGAN
1. Diagnosa/Penyakit
2. Pengobatan
3. Gizi/Nutrisi
4. Manajemen nyeri
5. Penggunaan Peralatan Medis
6. Rehabilitasi Medik
7. Perawatan Lanjutan
8. Pembiusan
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Kode Pemahaman Awal SM = Sudah Mengerti PEU = Perlu Edukasi Ulang HB = Hal Baru
Kode Metode Edukasi I = Individu K = Kelompok TJ = Ceramah & Tanya Jawab D = Demostrasi
Kode Material Edukasi L = Leaflet B = Booket V = Audiovisual (CD/DVD)
Kode Evaluasi 2 = Cukup (Perlu penjelasan ulang untuk hal- 3 = Baik (Dapat menjelaskan ulang dengan tepat,
1 = Kurang (Tidak dapat menjelaskan ulang, hal tertentu, perlu arahan dalam dapat mendemonstrasikan ulang dengan tepat)
tidak dapat mendemonstrasikan ulang) mendemonstrasikan ulang)