Modul Surat Pernyataan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO
Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu Jl. H.E.A. Mokodompit
Telp. (0401) 3194163, Fax (0401) 3190006 Kendari 93232, Website: http://uho.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Calon Mahasiswa Baru Universitas Halu Oleo yang dinyatakan Lulus Tahun
Ajaran 2019/2020:

Nomor PENDAFTARAN : 1190180932

Nama : WAHYUNI
Tempat, Tanggal Lahir Lahir : Kanawa, 2000-03-01
NIK : 7404314103000003
NISN : 0005960564
NPSN : 40401134
Kode Prodi : 7511154
Nama Prodi : PENDIDIKAN KIMIA-UNIVERSITAS HALUOLEO
Email : ikhsanafrizal21@gmail.com
Nama orang tua/wali : Muhammad ikhsan
NIK orang tua/wali : 7404112104000002
Pekerjaan orang tua/wali : Tidak bekerja
Alamat orang tua/wali : Jalan/Dusun: Desa kumbewaha
RT - RW - Kelurahan/Desa : Kumbewaha
Kecamatan: SIOTAPINA; Kabupaten/Kota: BUTON
Provinsi: SULAWESI TENGGARA; Kode Pos: 93756
Nomor Telepon/HP: 082293891955

Dengan penuh rasa tanggung jawab dan atas kesadaran sendiri menyatakan:

1. Bersedia mentaati Peraturan Akademik yang berlaku di Lingkungan Universitas Halu Oleo, mentaati semua
norma, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku;
2. Bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang ditetapkan sesuai dengan mekanisme yang berlaku di
Universitas Halu Oleo serta melakukan registrasi/daftar ulang setiap semester;
3. Bersedia tidak melakukan perbuatan atau upaya tidak memenuhi seluruh atau sebagian biaya UKT tersebut
baik untuk diri sendiri maupun orang lain, dengan cara apapun baik sendiri atau dengan kelompok orang
lebih-lebih dengan cara yang tercela termasuk meminta atau mengijinkan orang lain berbuat hal tersebut
untuk dan atas nama saya;
4. Bersedia untuk tidak meminta/menarik kembali seluruh biaya yang telah disetorkan apabila dikemudian hari
saya mengundurkan diri;
5. Bersedia digugurkan atau dikeluarkan dari Universitas Halu Oleo apabila dikemudian hari diketahui
melakukan pemalsuan data saat mendaftar atau data yang disampaikan tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya;
6. Bersedia menerima sanksi administrasi dan/atau sanksi akademik apabila saya mengingkari atau tidak
mentaati Surat Pernyataan ini.

Mengetahui orang tua/wali Kendari, 12 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

Muhammad ikhsan
WAHYUNI
NIK: 7404112104000002
NIK: 7404314103000003

http://registrasi.uho.ac.id