PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode Kegiatan : 1.0
:1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah Tiga Puluh

: Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Transpor Kegiatan Kunjungan Nifas di Wilayah Kerja Poskesdes Lamba Lamba
Tanggal 14 Juli 2018 a/n Sunarti, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep SUNARTI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19900221 201704 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULFIAH SUARDI,S.ST

NIP : 19910115 201504 2 001

Jabatan : Bidan Puskesmas Polo Camba

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 17 Desember 2018 Nomor : 094/ 2169 / XII / 2018 /PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Posyandu rutin Rp 150,000
USILA di posyandu Salak,desa Kombiling

Jumlah Rp 150,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 19 Desember 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep SULFIAH SUARDI,S.ST

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19910115 201504 2 001

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba
 EKO SUGIANTO,A.Md.Kep
NIP. 19770502 200501 1 018

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah Tiga

Tujuh
Puluh
: Puluh
Lima
Ribu
Ribu
Rupiah
Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Nifas di Wilayah Kerja Poskesdes Lamba Lamba
Tanggal 10 Juli 2018 a/n Sunarti, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep SUNARTI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NRPTT. 201704
NIP. 19900221 33.4.048.6844
2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNARTI, A.Md.Keb

NIP : 19900221 201704 2 003

Jabatan : Bidan Poskesdes Lamba Lamba

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 09 Juli 2018 Nomor : 094/ 687/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Nifas Rp 35,000
di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 11 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan
SERLI DAYANTI, A.Md.Kep SUNARTI, A.Md.Keb
NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19900221 201704 2 003

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode Kegiatan
:1.02.1.02.01.01.16. 104
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Tiga
Tujuh
Puluh
Puluh
Lima
Ribu
Ribu
Rupiah
Rupiah
Uang Sejumlah :

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Nifas di Wilayah Kerja Pustu Polo Lereng
Tanggal 03 Juli 2018 a/n Hildawiah, A.Md.Keb

Terbilang Rp.
Rp. 35.000,-
70.000,-
35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

 Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep HILDAWIAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NRPTT. 201704
NIP. 19890803 33.4.048.6844
2 008

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HILDAWIAH, A.Md.Keb

NIP : 19890803 201704 2 008

Jabatan : Bidan Pustu Polo Lereng

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 02 Juli 2018 Nomor : 094/ 648/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Nifas Rp 35,000
di wilayah kerja Pustu Polo Lereng, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000
2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 04 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep HILDAWIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19890803 201704 2 008

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Tiga
Tujuh
Puluh
Puluh
Lima
Ribu
Ribu
Rupiah
Rupiah
Uang Sejumlah :

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Nifas di Wilayah Kerja Pustu Polo Lereng
Tanggal 18 Juli 2018 a/n Hildawiah, A.Md.Keb
 Rp.
Rp. 35.000,-
70.000,-
35.000,-
Terbilang

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep HILDAWIAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NRPTT. 201704
NIP. 19890803 33.4.048.6844
2 008

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HILDAWIAH, A.Md.Keb

NIP : 19890803 201704 2 008

Jabatan : Bidan Pustu Polo Lereng

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 17 Juli 2018 Nomor : 094/ 737/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Nifas Rp 35,000
di wilayah kerja Pustu Polo Lereng, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 19 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep HILDAWIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19890803 201704 2 008

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

 Tiga
Tujuh
Puluh
Puluh
Lima
Ribu
Ribu
Rupiah
Rupiah
Uang Sejumlah :

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Nifas di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Tanggal 11 Juli 2018 a/n Marwah, A.Md.Keb

Rp. 70.000,-
35.000,-
Terbilang

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP.19861231 201704 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat
 RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWAH, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 10 Juli 2018 Nomor : 094/693/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Nifas Rp 35,000
di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 12 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Tiga
Tujuh
Puluh
Puluh
Lima
Ribu
Ribu
Rupiah
Rupiah
Uang Sejumlah :

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Nifas di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Tanggal 13 Juli 2018 a/n Marwah, A.Md.Keb

Rp.
Rp. 35.000,-
70.000,-
35.000,-
Terbilang

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP.19861231 201704 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWAH, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 12 Juli 2018 Nomor : 094/ 707/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Nifas Rp 35,000
di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 14 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba
 MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Tiga
Tujuh
Puluh
Puluh
Lima
Ribu
Ribu
Rupiah
Rupiah
Uang Sejumlah :

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Nifas di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Tanggal 21 Juli 2018 a/n Marwah, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 70.000,-

35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP.19861231 201704 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWAH, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 20 Juli 2018 Nomor : 094/ 759/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Nifas Rp 35,000
di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 22 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan
SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb
NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah Tiga

Tujuh
Puluh
: Puluh
Lima
Ribu
Ribu
Rupiah
Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Nifas di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Tanggal 25 Juli 2018 a/n Marwah, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 70.000,-

35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
 Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP.19861231 201704 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWAH, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 24 Juli 2018 Nomor : 094/ 777/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Nifas Rp 35,000
di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000
2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 26 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah Tiga

Tujuh
Puluh
: Puluh
Lima
Ribu
Ribu
Rupiah
Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Nifas di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Tanggal 28 Juli 2018 a/n Marwah, A.Md.Keb
Terbilang Rp. 70.000,-
35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP.19861231 201704 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWAH, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 27 Juli 2018 Nomor : 094/ 802/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Nifas Rp 35,000
di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 30 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah Tiga
Tujuh
Puluh
: Puluh
Lima
Ribu
Ribu
Rupiah
Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Nifas di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Tanggal 31 Juli 2018 a/n Marwah, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 70.000,-

35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP.19861231 201704 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat
 RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWAH, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 30 Juli 2018 Nomor : 094/ 818/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Nifas Rp 35,000
di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 31 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah Tiga

Tujuh
Puluh
: Puluh
Lima
Ribu
Ribu
Rupiah
Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Nifas di Wilayah Kerja Poskesdes Tri Tunggal
Tanggal 05 Juli 2018 a/n Indar Ayu T, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 70.000,-

35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep INDAR AYU T, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19841231 201704 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAR AYU T, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Poskesdes Tri Tunggal

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 04 Juli 2018 Nomor : 094/ 660/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Nifas Rp 35,000
di wilayah kerja Poskesdes Tri Tunggal, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 06 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep INDAR AYU T, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19841231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

 NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah Tiga : Puluh

Tujuh
Puluh Lima
Ribu
Ribu
Rupiah
Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Nifas di Wilayah Kerja Poskesdes Tri Tunggal
Tanggal 14 Juli 2018 a/n Indar Ayu T, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 70.000,-

35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep INDAR AYU T, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19841231 201704 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAR AYU T, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Poskesdes Tri Tunggal

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 13 Juli 2018 Nomor : 094/ 715/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Nifas Rp 35,000
di wilayah kerja Poskesdes Tri Tunggal, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 16 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan
SERLI DAYANTI, A.Md.Kep INDAR AYU T, A.Md.Keb
NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19841231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
02.01.01.16. 104
3.45

des Lamba Lamba

02.01.01.16. 104
3.45
02.01.01.16. 104
3.45
esi Barat

02.01.01.16. 104
3.45
02.01.01.16. 104
3.45
02.01.01.16. 104
3.45
02.01.01.16. 104
3.45
02.01.01.16. 104
3.45
02.01.01.16. 104
3.45
02.01.01.16. 104
3.45
02.01.01.16. 104
3.45

kesdes Tri Tunggal

02.01.01.16. 104
3.45

kesdes Tri Tunggal

 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Neonatus di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Tanggal 11 Juli 2018 a/n Wahdiah, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulfiah Suardi,S.ST

NIP : 19910115 201504 2 001

Jabatan : Bidan Puskesmas Polo Camba

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 19 Oktober 2018 Nomor : 094/1509/X/ 2018/PKM-PC

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan kelas Ibu Hamil Rp 70,000
di wilayah kerja Poskesdes Tri Tunggal, Desa Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 70,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,20 Oktober 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep SULFIAH SUARDI,S.ST

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP.19910115 201504 2 001

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba
 MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Neonatus di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Tanggal 13 Juli 2018 a/n Wahdiah, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHDIAH, A.Md.Keb

NIR : 201610 1991 0301

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 12 Juli 2018 Nomor : 094/708/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rp 35,000
Neonatus di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 14 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan
SERLI DAYANTI, A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb
NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Neonatus di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Tanggal 21 Juli 2018 a/n Wahdiah, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
 Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHDIAH, A.Md.Keb

NIR : 201610 1991 0301

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 20 Juli 2018 Nomor : 094/760/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rp 35,000
Neonatus di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000
2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 23 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Neonatus di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Tanggal 25 Juli 2018 a/n Wahdiah, A.Md.Keb
Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHDIAH, A.Md.Keb

NIR : 201610 1991 0301

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 24 Juli 2018 Nomor : 094/778/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rp 35,000
Neonatus di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 26 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /
Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Neonatus di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Tanggal 28 Juli 2018 a/n Wahdiah, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHDIAH, A.Md.Keb

NIR : 201610 1991 0301

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 27 Juli 2018 Nomor : 094/ 803/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rp 35,000
Neonatus di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 30 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Neonatus di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Tanggal 31 Juli 2018 a/n Wahdiah, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHDIAH, A.Md.Keb

NIR : 201610 1991 0301

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 30 Juli 2018 Nomor : 094/ 819/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rp 35,000
Neonatus di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 31 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301
 MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Neonatus di Wilayah Kerja Pustu Polo Lereng
Tanggal 30 Juni 2018 a/n I Nengah Widya Astuti, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep I NENGAH WIDYA ASTUTI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201810 1993 0292
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : #REF!

NIR : 201810 1993 0292

Jabatan : Bidan Pustu Polo Lereng

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 29 Juni 2018 Nomor : 094/ 628/ VI / 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rp 35,000
Neonatus di wilayah kerja Pustu Kombiling, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 30 Juni 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan
SERLI DAYANTI, A.Md.Kep I NENGAH WIDYA ASTUTI, A.Md.Keb
NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201810 1993 0292

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Neonatus di Wilayah Kerja Poskesdes Camba II
Tanggal 18 Juli 2018 a/n Hadbiah, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

 Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep HADBIAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19860420 201704 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADBIAH, A.Md.Keb

NIP : 19860420 201704 2 020

Jabatan : Bidan Poskesdes Camba II

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 17 Juli 2018 Nomor : 094/ 738/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rp 35,000
Neonatus di wilayah kerja Poskesdes Camba II, Desa Polo Camba
 Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 19 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep HADBIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19860420 201704 2 020

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Neonatus di Wilayah Kerja Poskesdes Camba II
Tanggal 05 Juli 2018 a/n Hadbiah, A.Md.Keb
Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep HADBIAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19860420 201704 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADBIAH, A.Md.Keb

NIP : 19860420 201704 2 020

Jabatan : Bidan Poskesdes Camba II

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 04 Juli 2018 Nomor : 094/ 662/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rp 35,000
Neonatus di wilayah kerja Poskesdes Camba II, Desa Polo Camba

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 06 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep HADBIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19860420 201704 2 020

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI :1.02.1.02.01.01.16. 104
 Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Neonatus di Wilayah Kerja Poskesdes Tri Tunggal
Tanggal 05 Juli 2018 a/n Ni Ketut Kerti Ratiasih, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NI KETUT KERTI RATIASIH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NI KETUT KERTI RATIASIH, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Bidan Poskesdes Tri Tunggal

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 04 Juli 2018 Nomor : 094/ 661/ VII / 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rp 35,000
Neonatus di wilayah kerja Poskesdes Tri Tunggal, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 06 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NI KETUT KERTI RATIASIH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : ENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Neonatus di Wilayah Kerja Poskesdes Tri Tunggal
Tanggal 14 Juli 2018 a/n Ni Ketut Kerti Ratiasih, A.Md.Keb

Terbilang Rp.
Rp. 35.000,-
35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NI KETUT KERTI RATIASIH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NI KETUT KERTI RATIASIH, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Bidan Poskesdes Tri Tunggal

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 13 Juli 2018 Nomor : 094/ 716/ VII / 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rp 35,000
Neonatus di wilayah kerja Poskesdes Tri Tunggal, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 16 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NI KETUT KERTI RATIASIH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba
 MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I TKode
A Nkegiatan
SI Kode104
:1.02.1.02.01.01.16. Kegiatan
Kode Rekening : 5.2.2.03.45
No.945 / /

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Kunjungan Neonatus di Wilayah Kerja Poskesdes Camba II
Tanggal 30 Juli 2018 a/n Ketut Parwati, A.Md.Keb

Terbilang Rp.
Rp. 35.000,-
70.000,-
35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep KETUT PARWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201810 1992 0309
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KETUT PARWATI, A.Md.Keb

NIR : 201810 1992 0309

Jabatan : Bidan Poskesdes Camba II

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 28 Juli 2018 Nomor : 094/ 816/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rp 35,000
Neonatus di wilayah kerja Poskesdes Camba II, Desa Polo Camba

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 31 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep KETUT PARWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201810 1992 0309

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
n :1.02.1.02.01.01.16. 104
ng : 5.2.2.03.45

yah Kerja Pustu Kombiling

RDI,S.ST
1504 2 001
n :1.02.1.02.01.01.16. 104
ng : 5.2.2.03.45

yah Kerja Pustu Kombiling

Md.Keb
991 0301

n :1.02.1.02.01.01.16. 104
ng : 5.2.2.03.45

yah Kerja Pustu Kombiling

Md.Keb
991 0301

n :1.02.1.02.01.01.16. 104
ng : 5.2.2.03.45

yah Kerja Pustu Kombiling

Md.Keb
991 0301

n :1.02.1.02.01.01.16. 104
ng : 5.2.2.03.45
yah Kerja Pustu Kombiling
Md.Keb
991 0301
n :1.02.1.02.01.01.16. 104
ng : 5.2.2.03.45

yah Kerja Pustu Kombiling

Md.Keb
991 0301
n :1.02.1.02.01.01.16. 104
ng : 5.2.2.03.45

ah Kerja Pustu Polo Lereng

Yang Menerima

WIDYA ASTUTI, A.Md.Keb

. 201810 1993 0292
n :1.02.1.02.01.01.16. 104
ng : 5.2.2.03.45

erja Poskesdes Camba II

Yang Menerima

ADBIAH, A.Md.Keb
9860420 201704 2 020
n :1.02.1.02.01.01.16. 104
ng : 5.2.2.03.45

erja Poskesdes Camba II

Yang Menerima

ADBIAH, A.Md.Keb
9860420 201704 2 020
n :1.02.1.02.01.01.16. 104
ng : 5.2.2.03.45

a Poskesdes Tri Tunggal

Yang Menerima

ERTI RATIASIH, A.Md.Keb

n :1.02.1.02.01.01.16. 104
ng : 5.2.2.03.45

a Poskesdes Tri Tunggal

Yang Menerima

ERTI RATIASIH, A.Md.Keb

n :1.02.1.02.01.01.16. 104
ng : 5.2.2.03.45

erja Poskesdes Camba II

Yang Menerima

T PARWATI, A.Md.Keb
. 201810 1992 0309
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, A.Md.Keb

NIR : 201510 1990 0297

Jabatan : Bidan Puskesmas Polo Camba

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 02 Juli 2018 Nomor : 094/ 643/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Mangga, Desa Polo Camba

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 03 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep ANITA, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201510 1990 0297

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, A.Md.Keb

NIR : 201510 1990 0297

Jabatan : Bidan Puskesmas Polo Camba

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 02 Juni 2018 Nomor : 094/ 648/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Manggis, Desa Polo Camba

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 04 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep ANITA, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201510 1990 0297

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba
 MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumrah, A.Md.Keb

NIP : 19900402 201704 2 004

Jabatan : Bidan Poskesdes Lamba Lamba

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 03 Juli 2018 Nomor : 094/ 654/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Anggur, Desa Lamba Lamba

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 05 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep JUMRAH TAHIR, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19900402 201704 2 004
 Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumrah, A.Md.Keb

NIP : 19900402 201704 2 004

Jabatan : Bidan Poskesdes Lamba Lamba

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 06 Juli 2018 Nomor : 094/ 674/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Apel, Desa Lamba Lamba

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 09 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan
SERLI DAYANTI, A.Md.Kep JUMRAH TAHIR, A.Md.Keb
NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19900402 201704 2 004

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumrah, A.Md.Keb

NIP : 19900402 201704 2 004

Jabatan : Bidan Poskesdes Lamba Lamba

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 04 Juli 2018 Nomor : 094/ 659/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Alpukat, Desa Lamba Lamba

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Polo Camba, 06 Juli 2018
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep JUMRAH TAHIR, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19900402 201704 2 004

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hildawiah, A.Md.Keb

NIP : 19890803 201704 2 008

Jabatan : Bidan Pustu Polo Lereng

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 07 Juli 2018 Nomor : 094/ 680/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Durian, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000
2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 09 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep HILDAWIAH,A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19890803 201704 2 008

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hildawiah, A.Md.Keb

NIP : 19890803 201704 2 008

Jabatan : Bidan Pustu Polo Lereng

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 11 Juli 2018 Nomor : 094/ 700/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
 1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Langsat, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 13 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep HILDAWIAH,A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19890803 201704 2 008

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indar Ayu, A.Md.Keb

NIP : 19841231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Poskesdes Tri Tunggal

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 09 Juli 2018 Nomor : 094/ 685/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Rambutan, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 11 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep INDAR AYU, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19841231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indar Ayu, A.Md.Keb

NIP : 19841231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Poskesdes Tri Tunggal

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 12 Juli 2018 Nomor : 094/ 706/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Duku, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 14 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep INDAR AYU, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19841231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat
 RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marwah, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 17 Juli 2018 Nomor : 094/ 736/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Salak, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 19 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marwah, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 13 Juli 2018 Nomor : 094/ 713/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Semangka, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 16 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marwah, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 14 Juli 2018 Nomor : 094/ 7721 / VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Stroberi, Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 17 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba
 MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marwah, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 16 Juli 2018 Nomor : 094/ 728/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Sirsak Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 18 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011
 Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hadbiah, A.Md.Keb

NIP : 19860420 201704 2 020

Jabatan : Bidan Poskesdes Camba II

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 05 Juli 2018 Nomor : 094/ 667/ VII/ 2018/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Lokal Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Ibu Rp 35,000
hamil (ANC) di Posyandu Melon, Desa Polo Camba

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 07 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan
SERLI DAYANTI, A.Md.Kep HADBIAH, A.Md.Keb
NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19860420 201704 2 020

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I Kode
TAN SI
kegiatan :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Pelaksanaan P4K Amanah Persalinan di Wilayah Kerja
Pustu Polo Lereng, Desa Polo Lereng Tanggal 16 Juli 2018, a/n Hildawiah, A.

Terbilang Rp.
Rp. 220.000,-
140.000,-
70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep HILDAWIAH, A.Md.Keb.

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19890803 201704 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hildawiah, A.Md.Keb

NIP : 19890803 201704 2 008

Jabatan : Bidan Pelaksana Pustu Polo Lereng

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 14 Juli 2018 Nomor : 094/ 722/ VII / 2018 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan P4K Amanah Rp 35,000
Persalinan di wilayah kerja Pustu Polo Lereng , Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaann perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 17 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep HILDAWIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19890803 201704 2 008

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba
 MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Nengah Widya Astuti, A.Md.Keb

NIR : 201810 1993 0292

Jabatan : Bidan Pelaksana Pustu Polo Lereng

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 14 Juli 2018 Nomor : 094/ 722/ VII / 2018 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan P4K Amanah Rp 35,000
Persalinan di wilayah kerja Pustu Polo Lereng , Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaann perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 17 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep I NENGAH WIDYA ASTUTI,A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201810 1993 0292
 Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I Kode
TAN SI
kegiatan :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah : Ribu Rupiah

Tujuh Puluh

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Pelaksanaan P4K Amanah Persalinan di Wilayah Kerja
Pustu Polo Lereng, Desa Polo Lereng Tanggal 02 Juli 2018, a/n Hildawiah, A.

Terbilang Rp.
Rp. 220.000,-
140.000,-
70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK
 MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep HILDAWIAH, A.Md.Keb.
NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19890803 201704 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hildawiah, A.Md.Keb

NIP : 19890803 201704 2 008

Jabatan : Bidan Pelaksana Pustu Polo Lereng

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 02 Juli 2018 Nomor : 094/ 644/ VII / 2018 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan P4K Amanah Rp 35,000
Persalinan di wilayah kerja Pustu Polo Lereng , Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaann perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Polo Camba, 03 Juli 2018
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep HILDAWIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19890803 201704 2 008

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Nengah Widya Astuti, A.Md.Keb

NIR : 201810 1993 0292

Jabatan : Bidan Pelaksana Pustu Polo Lereng

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 02 Juli 2018 Nomor : 094/ 644/ VII / 2018 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan P4K Amanah Rp 35,000
Persalinan di wilayah kerja Pustu Polo Lereng , Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 35,000
2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaann perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 03 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep I NENGAH WIDYA ASTUTI,A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201810 1993 0292

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I Kode
TAN SI
kegiatan :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah : Ribu Rupiah

Tujuh Puluh

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Pelaksanaan P4K Amanah Persalinan di Wilayah Kerja
Pustu Kombiling, Desa Kombiling Tanggal 10 Juli 2018, a/n Marwah, A.
Terbilang Rp.
Rp. 220.000,-
140.000,-
70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWAH, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 09 Juli 2018 Nomor : 094/ 686/ VII / 2018 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan P4K Amanah Rp 35,000
Persalinan di wilayah kerja Pustu Kombiling , Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaann perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 11 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHDIAH, A.Md.Keb

NIR : 201610 1991 0301

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 09 Juli 2018 Nomor : 094/ 686/ VII / 2018 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan P4K Amanah Rp 35,000
Persalinan di wilayah kerja Pustu Kombiling , Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaann perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 11 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat
 K W I Kode
TAN SI
kegiatan :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah : Ribu Rupiah

Tujuh Puluh

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Pelaksanaan P4K Amanah Persalinan di Wilayah Kerja
Pustu Kombiling, Desa Kombiling Tanggal 12 Juli 2018, a/n Marwah, A. M

Terbilang Rp.
Rp. 220.000,-
140.000,-
70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWAH, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 11 Juli 2018 Nomor : 094/ 704/ VII / 2018 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan P4K Amanah Rp 35,000
Persalinan di wilayah kerja Pustu Kombiling , Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaann perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 13 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHDIAH, A.Md.Keb

NIR : 201610 1991 0301

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 11 Juli 2018 Nomor : 094/ 704/ VII / 2018 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan P4K Amanah Rp 35,000
Persalinan di wilayah kerja Pustu Kombiling , Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaann perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 13 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba
 MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I Kode
TAN SI
kegiatan :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah : Ribu Rupiah

Tujuh Puluh

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Pelaksanaan P4K Amanah Persalinan di Wilayah Kerja
Pustu Kombiling, Desa Kombiling Tanggal 19 Juli 2018, a/n Marwah, A. M

Terbilang Rp.
Rp. 220.000,-
140.000,-
70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWAH, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 18 Juli 2018 Nomor : 094/ 744/ VII / 2018 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan P4K Amanah Rp 35,000
Persalinan di wilayah kerja Pustu Kombiling , Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaann perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 20 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan
SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb
NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHDIAH, A.Md.Keb

NIR : 201610 1991 0301

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 18 Juli 2018 Nomor : 094/ 744/ VII / 2018 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan P4K Amanah Rp 35,000
Persalinan di wilayah kerja Pustu Kombiling , Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaann perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 20 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W I Kode
TAN SI
kegiatan :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah : Ribu Rupiah

Tujuh Puluh

Untuk Pembayaran : Belanja transpor kegiatan Pelaksanaan P4K Amanah Persalinan di Wilayah Kerja
Pustu Kombiling, Desa Kombiling Tanggal 20 Juli 2018, a/n Marwah, A. M
Terbilang Rp.
Rp. 220.000,-
140.000,-
70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARWAH, A.Md.Keb

NIP : 19861231 201704 2 011

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 19 Juli 2018 Nomor : 094/ 751/ VII / 2018 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan P4K Amanah Rp 35,000
Persalinan di wilayah kerja Pustu Kombiling , Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaann perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 21 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep MARWAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19861231 201704 2 011

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

RINCIAN PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHDIAH, A.Md.Keb

NIR : 201610 1991 0301

Jabatan : Bidan Pustu Kombiling

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 19 Juli 2018 Nomor : 094/ 751/ VII / 2018 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan P4K Amanah Rp 35,000
Persalinan di wilayah kerja Pustu Kombiling , Desa Kombiling

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaann perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 21 Juli 2018

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep WAHDIAH, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002 NIR. 201610 1991 0301

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
2.1.02.01.01.16. 104
.2.03.45

uli 2018, a/n Hildawiah, A. Md. Keb dkk

2.1.02.01.01.16. 104
.2.03.45

uli 2018, a/n Hildawiah, A. Md. Keb dkk

2.1.02.01.01.16. 104
.2.03.45

uli 2018, a/n Marwah, A. Md. Keb, dkk

2.1.02.01.01.16. 104
.2.03.45

uli 2018, a/n Marwah, A. Md. Keb, dkk

2.1.02.01.01.16. 104
.2.03.45

2018, a/n Marwah, A. Md. Keb, dkk

2.1.02.01.01.16. 104
.2.03.45

li 2018, a/n Marwah, A. Md. Keb, dkk

 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT DALAM RANGKA KEGIATAN PELAKSANA

P4K AMANAH PERSALINAN

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT PELAKSANAAN

1 HILDAWIAH, A.Md.Keb
Wilayah kerja Pustu 02 Juli 2018
Polo Lereng
2 I NENGAH WIDYA ASTUTI, A.Md.Keb

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK HILDAWIAH, A.Md.Keb.

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19890803 201704 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT DALAM RANGKA KEGIATAN PELAKSANA

P4K AMANAH PERSALINAN

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT PELAKSANAAN

1 HILDAWIAH, A.Md.Keb
Wilayah kerja Pustu 16 Juli 2018
Polo Lereng
2 I NENGAH WIDYA ASTUTI, A.Md.Keb

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK HILDAWIAH, A.Md.Keb.

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19890803 201704 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT DALAM RANGKA KEGIATAN PELAKSANA

P4K AMANAH PERSALINAN

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT PELAKSANAAN

1 MARWAH, A.Md.Keb
Wilayah Kerja
Pustu Kombiling 10 Juli 2018
2 WAHDIAH, A.Md.Keb
 JUMLAH

Mengetahui, Polo Camba,

Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi
 DAFTAR PENERIMA TRANSPORT DALAM RANGKA KEGIATAN PELAKSANA
P4K AMANAH PERSALINAN

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT PELAKSANAAN

1 MARWAH, A.Md.Keb
Wilayah Kerja
12 Juli 2018
Pustu Kombiling
2 WAHDIAH, A.Md.Keb

JUMLAH

Mengetahui, Polo Camba,

Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT DALAM RANGKA KEGIATAN PELAKSANA

P4K AMANAH PERSALINAN

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT PELAKSANAAN

1 MARWAH, A.Md.Keb
Wilayah Kerja 19 Juli 2018
Pustu Kombiling
2 WAHDIAH, A.Md.Keb

JUMLAH

Mengetahui, Polo Camba,

Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT DALAM RANGKA KEGIATAN PELAKSANA

P4K AMANAH PERSALINAN

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT PELAKSANAAN

1 MARWAH, A.Md.Keb
Wilayah Kerja 20 Juli 2018
Pustu Kombiling
2 WAHDIAH, A.Md.Keb

JUMLAH
Mengetahui, Polo Camba,
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 MAMUJU TENGAH
HATAN
ECAMATAN PANGALE
amuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

ANGKA KEGIATAN PELAKSANAAN

RSALINAN

JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

Rp35,000

Rp35,000

Rp70,000

Polo Camba,
Yang Menerima

HILDAWIAH, A.Md.Keb.
NIP. 19890803 201704 2 008
 MAMUJU TENGAH
HATAN
ECAMATAN PANGALE
amuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

ANGKA KEGIATAN PELAKSANAAN

RSALINAN

JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

Rp35,000

Rp35,000

Rp70,000

Polo Camba,
Yang Menerima

HILDAWIAH, A.Md.Keb.
NIP. 19890803 201704 2 008
 MAMUJU TENGAH
HATAN
ECAMATAN PANGALE
amuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

ANGKA KEGIATAN PELAKSANAAN

RSALINAN

JUMLAH TANDA TANGAN

DITERIMA

Rp35,000

Rp35,000
 Rp70,000

Polo Camba,
Yang Menerima

MARWAH, A.Md.Keb
NIP. 19861231 201704 2 011

MAMUJU TENGAH
HATAN
ECAMATAN PANGALE
amuju Tengah Prov. Sulawesi Barat
ANGKA KEGIATAN PELAKSANAAN
RSALINAN

JUMLAH TANDA TANGAN

DITERIMA

Rp35,000

Rp35,000

Rp70,000

Polo Camba,
Yang Menerima

MARWAH, A.Md.Keb
NIP. 19861231 201704 2 011
 MAMUJU TENGAH
HATAN
ECAMATAN PANGALE
amuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

ANGKA KEGIATAN PELAKSANAAN

RSALINAN

JUMLAH
DITERIMA TANDA TANGAN

Rp35,000

Rp35,000

Rp70,000

Polo Camba,
Yang Menerima

MARWAH, A.Md.Keb
NIP. 19861231 201704 2 011
 MAMUJU TENGAH
HATAN
ECAMATAN PANGALE
amuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

ANGKA KEGIATAN PELAKSANAAN

RSALINAN

JUMLAH
DITERIMA TANDA TANGAN

Rp35,000

Rp35,000

Rp70,000
Polo Camba,
Yang Menerima

MARWAH, A.Md.Keb
NIP. 19861231 201704 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W Kode
I T Akegiatan
NSI :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah : Lima Ribu Rupiah

Tiga Puluh

Untuk Pembayaran : Belanja transpor petugas dalam rangka pengambilan sampel darah neonatus untuk
pemeriksaan Screening Hipothyroid Kongenital ( SHK ) di Wilayah Kerja PKM Polo Camba
desa Polo Camba pada Tanggal 18 Juli 2018, a/n Anita, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 35 .000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep ANITA ,A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIR . 201510 1990 0297
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W Kode
I T Akegiatan
NSI :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor petugas dalam rangka pengambilan sampel darah neonatus untuk
pemeriksaan Screening Hipothyroid Kongenital ( SHK ) di Wilayah Kerja Pustu Polo Lereng
Desa Polo Lereng pada Tanggal 05 Juli 2018, a/n Anita, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep ANITA ,A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIR . 201510 1990 0297
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W Kode
I T Akegiatan
NSI :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor petugas dalam rangka pengambilan sampel darah neonatus untuk
pemeriksaan Screening Hipothyroid Kongenital ( SHK ) di Wilayah Kerja Pustu Kombiling
Desa Kombiling pada Tanggal 20 Juli 2018, a/n Mariani, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 150.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARIANI ,A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19900302 201504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W Kode
I T Akegiatan
NSI :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor petugas dalam rangka pengambilan sampel darah neonatus untuk
pemeriksaan Screening Hipothyroid Kongenital ( SHK ) di Wilayah Kerja Poskesdes
Tri Tunggal Desa Polo Lereng Tanggal 26 Juli 2018, a/n Mariani, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK
 MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARIANI ,A.Md.Keb
NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19900302 201504 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W Kode
I T Akegiatan
NSI :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah Lima Puluh: Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor petugas dalam rangka pengambilan sampel darah neonatus untuk pemeriksaan
Screening Hipothyroid Kongenital ( SHK ) di Wilayah Kerja Poskesdes Lamba Lamba
Desa Lamba Lamba pada Tanggal 25 Juli 2018, a/n Mariani, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 50.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

 Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARIANI ,A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19900302 201504 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

K W Kode
I T Akegiatan
NSI :1.02.1.02.01.01.16. 104
No.945 / / Kode Rekening : 5.2.2.03.45

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja transpor petugas dalam rangka pengambilan sampel darah neonatus untuk
pemeriksaan Screening Hipothyroid Kongenital ( SHK ) di Wilayah Kerja Poskesdes Camba II
Desa Polo camba pada Tanggal 11 Juli 2018, a/n Mariani, A.Md.Keb
Terbilang Rp. 150.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep MARIANI ,A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19900302 201504 2 002
2.1.02.01.01.16. 104
.2.03.45

h neonatus untuk
Kerja PKM Polo Camba
2.1.02.01.01.16. 104
.2.03.45

h neonatus untuk
Kerja Pustu Polo Lereng
2.1.02.01.01.16. 104
.2.03.45

h neonatus untuk
Kerja Pustu Kombiling
2.1.02.01.01.16. 104
.2.03.45

h neonatus untuk
Kerja Poskesdes
2.1.02.01.01.16. 104
.2.03.45

natus untuk pemeriksaan

Lamba Lamba
b
2.1.02.01.01.16. 104
.2.03.45

neonatus untuk
Kerja Poskesdes Camba II
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Mangga
desa Polo Camba Tanggal 02 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.Ke

Terbilang Rp. 35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 080 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 02 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan Kegiatan
1 Nasrawati, A.Md.Keb 02 Februari 2017 Posyandu Mangga, Desa SDIDTK bayi dan anak
Polo Camba balita

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
Kepala Desa Polo Camba MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

MUHAMMAD YAHYA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 02 Februari 2017 Nomor : 094/080/ II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 35,000
Posyandu Mangga, Desa Polo Camba

Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002
 Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah Seratus :Empat

Tiga Puluh Lima
Puluh
Ribu
Ribu
Rupiah
Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Manggis
desa Polo Camba Tanggal 03 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.Ke

Terbilang Rp.
Rp. 100.000,-
35.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK
 MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb
NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 085 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 03 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
03 Februari 2017 Posyandu Manggis, Desa
1 Nasrawati, A.Md.Keb SDIDTK bayi dan anak
Polo Camba balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

 Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
Kepala Desa Polo Camba MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

MUHAMMAD YAHYA

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 03 Februari 2017 Nomor : 094/ 085 / II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 35,000
Posyandu Manggis, Desa Polo Camba
 Jumlah Rp 35,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah Seratus: Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Melon
desa Polo Camba tanggal 07 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.Ke

Terbilang Rp. 150.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 110 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 07 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
Posyandu Melon, Desa
1 Nasrawati, A.Md.Keb 07 Februari 2017 SDIDTK bayi dan anak
Polo Camba balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
Kepala Desa Polo Camba MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

MUHAMMAD YAHYA

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 07 Februari 2017 Nomor : 094/110/ II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 150,000
Posyandu Melon, Desa Polo Camba

Jumlah Rp 150,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah : Puluh Ribu Rupiah

Lima

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Anggur
desa Lamba-Lamba tanggal 04 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.K

Terbilang Rp. 50.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 092 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 04 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
Posyandu Anggur, Desa
1 Nasrawati, A.Md.Keb 04 Februari 2017 SDIDTK bayi dan anak
Lamba-Lamba balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
Kepala Lamba-Lamba MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

HUSNI HASAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 04 Februari 2017 Nomor : 094/092/ II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 50,000
Posyandu Anggur, Desa Lamba-Lamba

Jumlah Rp 50,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002
 Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Alpukat
desa Lamba-Lamba tanggal 06 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.K

Terbilang Rp. 50.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK
 MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb
NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 100 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 06 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
06 Februari 2017 Posyandu Alpukat, Desa
1 Nasrawati, A.Md.Keb SDIDTK bayi dan anak
Lamba-Lamba
balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

 Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
Kepala Desa Lamba-Lamba MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

HUSNI HASAN

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 06 Februari 2017 Nomor : 094/ 100 / II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 50,000
Posyandu Alpukat, Desa Lamba-Lamba
 Jumlah Rp 50,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Apel
desa Lamba-Lamba tanggal 08 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.K
Terbilang Rp. 50.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 117 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 08 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
Posyandu Apel, Desa
1 Nasrawati, A.Md.Keb 08 Februari 2017 SDIDTK bayi dan anak
Lamba-Lamba balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
Kepala Desa Lamba-Lamba MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

HUSNI HASAN

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 08 Februari 2017 Nomor : 094/117/ II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 50,000
Posyandu Apel, Desa Lamba-Lamba

Jumlah Rp 50,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Durian
desa Polo Lereng tanggal 09 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.Ke

Terbilang Rp. 70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 125 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 09 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
09 Februari 2017 Posyandu Durian, Desa
1 Nasrawati, A.Md.Keb SDIDTK bayi dan anak
Polo Lereng balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
Kepala Desa Polo Lereng MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

SUWANTA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 09 Februari 2017 Nomor : 094/125/ II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 70,000
Posyandu Durian, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 70,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba
 MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Rambutan
desa Polo Lereng tanggal 10 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.Ke

Terbilang Rp. 70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 131 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 10 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
Posyandu Rambutan,
1 Nasrawati, A.Md.Keb 10 Februari 2017 SDIDTK bayi dan anak
Desa Polo Lereng balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
Kepala Desa Polo Lereng MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

SUWANTA

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 10 Februari 2017 Nomor : 094/131/ II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 70,000
Posyandu Rambutan, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 70,000
2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Langsat
desa Polo Lereng tanggal 11 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.Keb
Terbilang Rp. 70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 138 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 11 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
Posyandu Langsat, Desa
1 Nasrawati, A.Md.Keb 11 Februari 2017 SDIDTK bayi dan anak
Polo Lereng balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
Kepala Desa Polo Lereng MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

SUWANTA

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 11 Februari 2017 Nomor : 094/138/ II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 70,000
Posyandu Langsat, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 70,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
 Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Duku
desa Polo Lereng tanggal 14 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.Ke

Terbilang Rp. 70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 149 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 14 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
Posyandu Duku, Desa
1 Nasrawati, A.Md.Keb 14 Februari 2017 SDIDTK bayi dan anak
Polo Lereng balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
Kepala Desa Polo Lereng MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

SUWANTA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 14 Februari 2017 Nomor : 094/149/ II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 70,000
Posyandu Duku, Desa Polo Lereng

Jumlah Rp 70,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba
 MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Semangka
desa Kombiling tanggal 16 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 157 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 16 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
Posyandu Semangka,
1 Nasrawati, A.Md.Keb 16 Februari 2017 SDIDTK bayi dan anak
Desa Kombiling balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
A/n. Kepala Desa Kombiling MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

ISKANDAR. K

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 16 Februari 2017 Nomor : 094/157/ II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 70,000
Posyandu Semangka, Desa Kombiling

Jumlah Rp 70,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah : Puluh Ribu Rupiah

Tujuh

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Salak
desa Kombiling tanggal 17 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.Keb
Terbilang Rp. 70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 165 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 17 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :
No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
Posyandu Salak, Desa
1 Nasrawati, A.Md.Keb 17 Februari 2017 SDIDTK bayi dan anak
Kombiling balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
A/n. Kepala Desa Kombiling MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

ISKANDAR. K

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 17 Februari 2017 Nomor : 094/165/ II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 70,000
Posyandu Salak, Desa Kombiling

Jumlah Rp 70,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat
 KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Sirsak
desa Kombiling tanggal 18 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 170 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 18 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
18 Februari 2017 Posyandu Sirsak, Desa
1 Nasrawati, A.Md.Keb SDIDTK bayi dan anak
Kombiling balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
A/n. Kepala Desa Kombiling MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

ISKANDAR. K
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 18 Februari 2017 Nomor : 094/170/ II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 70,000
Posyandu Sirsak, Desa Kombiling

Jumlah Rp 70,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba
 MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Uang Sejumlah :
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita di posyandu Strawberry
desa Kombiling tanggal 20 Februari 2017, a/n Nasrawati, A.Md.Keb

Terbilang Rp. 70.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 177 / II / 2017 / PKM-PC
Tanggal : 20 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Melaksanakan kegiatan
Posyandu Strawberry,
1 Nasrawati, A.Md.Keb 20 Februari 2017 SDIDTK bayi dan anak
Desa Kombiling balita di Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

Mengetahui
A/n. Kepala Desa Kombiling MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP. 19751126 200501 1 005
ISKANDAR. K

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrawati, A.Md.Keb

NIP :-

Jabatan : Pelaksana Program SDIDTK

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 20 Februari 2017 Nomor : 094/177/ II / 2017 / PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :
No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan kegiatan SDIDTK bayi dan anak balita ke Rp 70,000
Posyandu Strawberry, Desa Kombiling

Jumlah Rp 70,000

2.    
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba,
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SERLI DAYANTI, A.Md.Kep NASRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19871209 201504 2 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

n Nasrawati, A.Md.Keb
 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

n Nasrawati, A.Md.Keb
 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

n Nasrawati, A.Md.Keb
 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

a/n Nasrawati, A.Md.Keb

 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

a/n Nasrawati, A.Md.Keb

 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

a/n Nasrawati, A.Md.Keb

 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

n Nasrawati, A.Md.Keb
 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

n Nasrawati, A.Md.Keb
 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

n Nasrawati, A.Md.Keb
 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

n Nasrawati, A.Md.Keb
 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

Nasrawati, A.Md.Keb
 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

Nasrawati, A.Md.Keb
 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

Nasrawati, A.Md.Keb
 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

Nasrawati, A.Md.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

KWITANSI Kode Kegiatan :

No.945 / / / 2017 / PKM- PC Kode Rekening : 5.2

Sudah Terima dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS POLO CAMBA

Satu Juta Empat Puluh Ribu

Uang Sejumlah :
Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transpor kegiatan Validasi Data di Dinas Kesehatan Kab. Mamuju Tengah
Tanggal 25 Agustus 2017 a/n Fatmah Firdaus, A.Md.Keb, dkk

Terbilang Rp 1.040.000,-

Setuju bayar Lunas dibayar Polo Camba,

Tanggal Yang Menerima
Ka.Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK

MUHAMMAD NASIR, AMK SERLI DAYANTI,A.Md.Kep FATMAH FIRDAUS, A.Md.Keb

NIP. 19751126 200501 1 005 NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19880224 201504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA KECAMATAN PANGALE
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT–TUGAS
NOMOR : 094/ 075b / I / 2018 / PKM-PC
Tanggal : 17 Januari 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD NASIR, AMK
NIP : 19751126 200501 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan Tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Fatmah Firdaus, A.Md.Keb

Dinas Kesehatan Kab. Validasi Data KIA dan
2 Nurjannah Karim, S.Kep. Ns 18 Januari 2018 Mamuju Tengah Promkes

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : APBD Kabupaten Mamuju Tengah Tahun Anggaran 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Polo camba

MUHAMMAD NASIR, AMK

NIP. 19751126 200501 1 005
 Kode Kegiatan : 1.02.01.16.25

Kode Rekening : 5.2. 2. 03. 022

 Lampiran XII
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor : 113/PMK.05/2012
Tentang Perjalanan Dinas Jabatan dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran : 090/ / II / 2017/ PKM-PC

Tanggal 28-Feb-17

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

(1) (2) (3) (4)
1 Transport ( 1 OR x Rp. 70.000 ) Rp 70,000
2 Uang Harian ( 1 OR x 1 HR x Rp. 450000 ) Rp 450,000
JUMLAH Rp 520,000

Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 520,000 Rp 520,000
Bendahara BOK Yang menerima
Program Dukungan Manajemen
& Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya

#REF! Serli Dayanti, A.Md.Kep

NIP.19801104200604 1.007 NIP.19871209 201504 2 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp 520,000

Yang telah dibayar semula 0
Sisa Kurang/lebih Rp 520,000

Pengguna Anggaran

dr. I Ketut Sidiarsa

NIP: 19620714 198901 1 005
 Lampiran XII
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor : 113/PMK.05/2012
Tentang Perjalanan Dinas Jabatan dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran : 090/ / II / 2017/ PKM-PC

Tanggal 28-Feb-17

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

(1) (2) (3) (4)
1 Transport ( 1 OR x Rp. 70.000 ) Rp 70,000
2 Uang Harian ( 1 OR x 1 HR x Rp. 500000 ) Rp 500,000
JUMLAH Rp 570,000

Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 570,000 Rp 570,000
Bendahara BOK Yang menerima
Program Dukungan Manajemen
& Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya

Serli Dayanti, A.Md.Kep I Ketut Pember, A.MK

NIP.19871209 201504 2 002 NIP. 19801104 200604 1 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp 570,000

Yang telah dibayar semula 0
Sisa Kurang/lebih Rp 570,000

Pengguna Anggaran

dr. I Ketut Sidiarsa

NIP: 19620714 198901 1 005
 Lampiran XII
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor : 113/PMK.05/2012
Tentang Perjalanan Dinas Jabatan dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran : 090/ / VIII / 2017/ PKM-PC

Tanggal 25 Agustus 2017

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

(1) (2) (3) (4)
1 Transport ( 1 OR x Rp. 70.000 ) Rp 70,000
2 Uang Harian ( 1 OR x 1 HR x Rp. 450000 ) Rp 450,000
JUMLAH Rp 520,000

Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 520,000 Rp 520,000
Bendahara BOK Yang menerima
Program Dukungan Manajemen
& Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya

Serli Dayanti, A.Md.Kep Fatmah Firdaus, A.Md.Keb

NIP.19871209 201504 2 002 NIP. 19880224 201504 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp 520,000

Yang telah dibayar semula 0
Sisa Kurang/lebih Rp 520,000

Pengguna Anggaran
 dr. I Ketut Sidiarsa
NIP: 19620714 198901 1 005

Lampiran XII
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor : 113/PMK.05/2012
Tentang Perjalanan Dinas Jabatan dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran : 090/ / VIII / 2017/ PKM-PC

Tanggal 25 Agustus 2017

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

(1) (2) (3) (4)
1 Transport ( 1 OR x Rp. 70.000 ) Rp 70,000
2 Uang Harian ( 1 OR x 1 HR x Rp. 450000 ) Rp 450,000
JUMLAH Rp 520,000

Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 520,000 Rp 520,000
Bendahara BOK Yang menerima
Program Dukungan Manajemen
& Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya

Serli Dayanti, A.Md.Kep Nurjannah Karim, S.Kep, Ns

NIP.19801104200604 1.007 NIP. 19891118 201504 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp 520,000

Yang telah dibayar semula 0
Sisa Kurang/lebih Rp 520,000
Pengguna Anggaran

dr. I Ketut Sidiarsa

NIP: 19620714 198901 1 005