Contoh Surat Permohonan Dispensasi

Kop Lembaga
Nomor : Banyuwangi, 03 April 2017
Lamp :
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth. :
Kepala Kantor Kemenag Kab. Banyuwangi
di Banyuwangi

Dengan ini kami kepala ............................................bermaksud mengajukan permohonan

Dispensasi di SIMPATIKA online, atas nama guru kami

Nama :

Nip :

Tgl Lahir :

Alamat Sekolah :

Guru tersebut mengajar di sekolah.....dengan jumlah siswa .....orang, hal ini disebabkan terletak di
daerah yang secara geografis dan/atau demografis menyebabkan jumlah penduduknya sangat
minim.

Berdasarkan PP 74 Tahun 2008 dan guru yang bersangkutan benar-benar aktif melaksanakan tugas
sesuai beban kerja yang ditetapkan di lembaga kami maka layak untuk diusulkan pencairan
Tunjangan Profesi Gurunya.

Demikian permohonan ini atas perkenan Bapak kami sampaikan terima kasih

Mengetahui
Pengawas PAI Kepala Sekolah

................................... ........................
NIP. NIP.