CASE BASED DISCUSSION

CHRONIC KIDNEY DISEASE

Oleh:
Sayu Made Ardhia Pramayanti Putri (1702612115)

Pembimbing
dr. I Nyoman Sutarka, Sp.PD-KGH

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/BRSU TABANAN
2019

1
 CASE BASED DISCUSSION (CBD)
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / BRSU Tabanan

Nama Dokter Muda : Sayu Made Ardhia Pramayanti Putri

NIM : 1702612115
Pembimbing : dr. I Nyoman Sutarka, Sp.PD - KGH

3.1 Identitas Pasien

No. RM : 91023
Nama : NMS
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Hindu
Status : Menikah
Pekerjaan :-
Alamat : Tabanan
Tanggal MRS : 4 Maret 2019
Tanggal pemeriksaan : 4 Maret 2019

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang sadar diantar oleh anaknya ke IGD BRSU Tabanan pada
tanggal 4 Maret 2019 dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan
sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak dikatakan sering muncul tiba-tiba dan dada terasa berat seperti tertekan.
Sesak nafas sering dirasakan apabila pasien sedang berbaring. Sesak
dikatakan sampai mengganggu aktivitas pasien. Sesak nafas dikatakan
2
membaik apabila pasien dalam posisi duduk dan memberat apabila pasien
dalam posisi tidur. Pasien mengatakan tidak ada suara nafas seperti ngik-ngik
atau grok-grok.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 3 hari SMRS. Batuk dikatakan
berdahak namun susah dikeluarkan. Batuk dikatakan muncul kadang-kadang,
tidak sepanjang hari sehingga tidak terlalu mengganggu. Hanya saja setiap
pasien berusaha mengeluarkan dahaknya, pasien akan merasakan nyeri pada
dadanya. Nyeri dada dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Pasien hanya
meminum air hangat untuk mengurangi batuknya. Tidak ada faktor yang
memperberat keluhan batuk pasien.
Pasien juga mengeluh lemas yang dirasakan sejak 3 tahun yang lalu
sebelum masuk rumah sakit kemudian memberat sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh. Awalnya lemas hilang timbul,
muncul dari pinggang hingga telapak kaki, kemudian semakin hari semakin
lemas. Lemas dirasakan sepanjang hari oleh pasien. Lemas juga membuat
aktivitas pasien terganggu. Lemas tidak teratasi dengan beristirahat. Tidak ada
faktor yang memperberat dan memperingan keluhan lemas pasien.
Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengatakan bahwa demam awalnya muncul pada pagi hari,
kemudian demam dirasakan hilang timbul oleh pasien namun pasien tidak
pernah mengukur suhunya. Demam dirasakan tidak sampai membuat pasien
menggigil. Demam dirasakan hingga membuat pasien lemas sehingga
mengganggu aktivitas pasien. Pasien pernah mengompres badannya dengan air
hangat, namun keluhan demam tidak membaik.
Frekuensi BAK pasien 5 kali per hari. BAK dikatakan berwarna kuning
sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit serta volume kencing
pasien 1/2 gelas Aqua ±100cc per kali. Pasien sering terbangun untuk kencing
pada malam hari. Nyeri saat berkemih, kencing keluar batu dan kencing
bercampur darah disangkal pasien. Frekuensi BAB 1 kali sehari berwarna
kecoklatan, konsistensi padat. Nyeri saat BAB, BAB bercampur darah dan berak

3
hitam disangkal pasien. Mual dan muntah disangkal oleh pasien. Makan dan
minum pasien dikatakan berkurang sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Pengobatan dan Penyakit Dahulu

Pasien sudah terdiagnosis CKD sejak 2017 dan saat ini sedang rutin
menjalani cuci darah sejak tahun 2017 tersebut. Awalnya jadwal rutin pasien
adalah Hari Senin dan Kamis, namun sejak 1 tahun terakhir berubah menjadi
Hari Rabu dan Sabtu. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu.
Sejak saat itu pasien rutin mengkonsumsi obat setiap hari namun pasien lupa
nama obatnya dan sejak 1 tahun terakhir pasien sudah tidak mengkonsumsinya
lagi.
Pasien juga pernah mengalami luka pada punggung kaki sekitar 5 tahun
yang lalu. Luka pada kaki dikatakan muncul pada saat pasien masih beraktivitas
di sawah. Luka tersebut awalnya kecil namun membesar dan tidak kunjung
sembuh, kemudian saat periksa dikatakan gula darah pasien tinggi. Sejak saat
itu juga pasien mengkonsumsi obat diabetes rutin setiap hari namun pasien tidak
ingat namanya dan pasien berhenti mengkonsumsi obat tersebut sejak 1.5 tahun
yang lalu. Sebelum luka pada kaki muncul, pasien sudah merasakan gejala
seperti banyak makan, minum, dan sering kencing. Namun pasien mengira hal
tersebut biasa karena pasien saat itu masih aktif beraktivitas di sawah yang
menguras banyak energi.
Pasien juga pernah memiliki riwayat asam urat sejak 1,5 tahun yang lalu
namun pasien tidak rutin mengkonsumsi obat dan pasien lupa nama obatnya.
Pasien juga mengatakan pernah dilakukan penyedotan pada cairan perut
sebanyak 4 kali.

Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit ginjal, asma, serta penyakit
sistemik lainnya pada keluarga pasien disangkal.

4
 Riwayat pribadi dan sosial
Pasien dulu merupakan seorang petani, namun pasien sudah tidak bekerja
dan hanya beraktivitas di rumah sejak 3 tahun yang lalu. Selama di rumah pasien
hanya melakukan aktivitas kecil seperti menyapu dan memasak, namun sebulan
terakhir pasien lebih banyak beristirahat. Pasien tidak pernah memiliki
kebiasaan merokok. Anak pasien memiliki kebiasaan merokok namun tidak
pernah merokok di dekat pasien.

3.3 Pemeriksaan Fisik (4 Maret 2019)

Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 92 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 26 kali/menit, thorakoabdominal
Suhu aksila : 38,2ºC
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 53 kg
BMI : 20,70 kg/m2
Status Gizi : Baik

Pemeriksaan Umum
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterus -/-
THT : Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret (-), mukosa nasalis intak/intak
Bibir : Mukosa basah, sianosis (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP 5 ± 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Cor :
Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung : ICS II PSL (S)

5
 Batas kanan jantung: PSL(D) ICS II
Batas kiri jantung: MCL(S) ICS V
Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus ↓/N
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
+/+ -/- -/-
+/+ -/- -/-
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
(-), ballotement (-/-)
Perkusi : Shifting dullness (+)

Ekstremitas : Hangat +/+, edema - / -

+/+ -/-

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (4 Maret 2019)
Parameter Hasil Unit Remarks Nilai Normal
WBC 9,68 103/μL 3,70 – 10,1
Neu 75,9 % Tinggi 39,3 – 80,7 %
Lymph 11,9 % Rendah 18,0 – 48,3 %
Mono 8,13 % 4,40 – 12,7 %
Eos 3,36 % 0,6 – 0,7 %
Baso 0,777 % 0,0 – 1,5 %
RBC 3,55 106/μL Rendah 4,06 – 4,69
HGB 9,06 g/dl Rendah 12,9 – 14,2

6
 HCT 28,3 % Rendah 37,7 – 53,7
MCV 79,8 Fl Rendah 81,1 – 96,0
MCH 25,5 Pg Rendah 27,0 – 31,2
MCHC 32,0 g/dl Rendah 31,8 – 35,4
PLT 333 103/ul 155 – 366

Kimia Klinik (4 Maret 2019)

Parameter Hasil Unit Remarks Nilai Normal
BS Acak 148 mg/dl Tinggi 70,00 – 140,00
BUN 64 mg/dl Tinggi 8,00 – 23,00
Creatinin 10,5 mg/dl Tinggi 0,50 – 0,90

Darah Lengkap (5 Maret 2019)

Parameter Hasil Unit Remarks Nilai Normal
WBC 19,6 103/μL Tinggi 3,70 – 10,1
Neu 78,9 % Tinggi 39,3 – 80,7 %
Lymph 12,7 % Rendah 18,0 – 48,3 %
Mono 3,44 % 4,40 – 12,7 %
Eos 4,36 % 0,6 – 0,7 %
Baso 0,563 % 0,0 – 1,5 %
RBC 4,97 106/μL 4,06 – 4,69
HGB 11,5 g/dl Rendah 12,9 – 14,2
HCT 36,1 % Rendah 37,7 – 53,7
MCV 72,6 Fl Rendah 81,1 – 96,0
MCH 23,2 Pg Rendah 27,0 – 31,2
MCHC 31,9 g/dl 31,8 – 35,4
PLT 235 103/ul 155 – 366

7
Kimia Klinik (5 Maret 2019)
Parameter Hasil Unit Remarks Nilai Normal
BS Acak 167 mg/dl Rendah 70,00 – 140,00
BUN 49 mg/dl Tinggi 8,00 – 23,00
Creatinin 10,2 mg/dl Tinggi 0,50 – 0,90

Darah Lengkap (6 Maret 2019)

Parameter Hasil Unit Remarks Nilai Normal
WBC 13,2 103/μL Tinggi 3,70 – 10,1
Neu 80,9 % Tinggi 39,3 – 80,7 %
Lymph 14,9 % Rendah 18,0 – 48,3 %
Mono 3,55 % 4,40 – 12,7 %
Eos 0,081 % Rendah 0,6 – 0,7 %
Baso 0,544 % 0,0 – 1,5 %
RBC 3,90 106/μL Rendah 4,06 – 4,69
HGB 11,9 g/dl Rendah 12,9 – 14,2
HCT 35,7 % Rendah 37,7 – 53,7
MCV 77,5 Fl Rendah 81,1 – 96,0
MCH 25,1 Pg Rendah 27,0 – 31,2
MCHC 32,4 g/dl 31,8 – 35,4
PLT 249 103/ul 155 – 366

Kimia Klinik (6 Maret 2019)

Parameter Hasil Unit Remarks Nilai Normal
BS Acak 107 mg/dl Tinggi 70,00 – 140,00

Elektrolit (6 Maret 2019)

Parameter Hasil Unit Remarks Nilai Normal
Natrium 126 mmol/l Rendah 135 -147

8
 Kalium 4,8 mmol/l 3,5 – 5,0
Klorida 103 mmol/l 95 -105

GFR (Menurut Cockroft Gault Formula)

(140 - umur) x BB (kg) / 72 x serum creatinin
GFR = (140-45) x 53 kg x 85% (pada perempuan)
72 x 10,5 mg/dL

5035/756 x 85% = 5,66 ml/min/1,73 m2

3.5 Diagnosis
- CKD stage V + anemia hipokromik mikrositer + sindrom uremik
3.6 Penatalaksanaan
 Terapi:
- IVFD NaCl 0,9% 12 tpm
- Nebulizer Salbutamol 2 ampul tiap 6 jam
- N-acetylsistein 3 x 200 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Asam folat 2 x 10 mg
 Rencana diagnostic
- Foto Rontgen Thoraks AP
- USG Ginjal
- Elektrokardiografi
 Rencana Monitoring
- Tanda-tanda vital
- Keluhan
- BUN, SC, GDS
- Cairan masuk dan cairan keluar