KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT SASARAN UKM

UPTD PUSKESMAS KAMPAR UTARA TAHUN 2018

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

( Diisi Petugas )
Nama Responden : …………………….
Umur : …………... Tahun
Jenis kelamin : 1 Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir: 1 SD 2. SLTP 3. SLTA 4.D 3 5. S1
Pekerjaan : 1 PNS /TNI/Polri 4. Pelajar / Mhs
2 Pegawai swast5. Buruh / Tani
3 Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Pokja UKM ( Upaya kesehatan Masyarakat ) ingin mengetahui
pemahaman anda tentang UKM ini , sebelumnya mohon Bapak/Ibu membaca uraian singkat program
kami , setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu
Atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Pokja UKM adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada usaha kesehatan masyarakat yang
bersifat preventif dan promotif.

Program Pokja UKM adalah :

1. Program Gizi
2. Program Promosi Kesehatan
3. Program KIA / KB
4. Program Pencegahan penyakit
5. Program Kesehatan Lingkungan

B. IDENTITAS PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :

1. Program Gizi

1. Menurut anda jam berapa sebaiknya petugas / kader memulai kegiatan posyandu ?
a. Cepat ( Jam 8.00 )
b. Lambat ( Jam 10 .00 )

2. Apakah bayi anda mendapatkan asi eksklusif selama 6 bulan?

a. Iya
b. Tidak

3. Apakah anda mengetahui selama ini ada pelayanan konsultasi Gizi ( Pojok gizi )
di Puskesmas Kampar Utara
a. Tahu
b. Tidak Tahu
4. Apakah anda mengetahui ada pemeriksaan ibu hamil dan pemberian tablet tambah
Darah Di Posyandu
a. Tahu
b. Tidak Tahu

5. Apakah anda mengetahui adanya di Puskesmas kegiatan pemberian makanan tambahan untuk
pemulihan balita gizi kurang dan ibu hamil KEK (Kurus) ?
a. Tahu
b. Tidak Tahu

2. Program Promosi Kesehatan

6. Apakah anda mengetahui di puskesmas ada program Promosi Kesehatan ?

a. Tahu
b. Tidak Tahu

7. Apakah anda mengetahui manfaat jadi peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan ( BPJS )?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
8. Apakah anda mengetahui tentang Perilaku Hidup Bersih Sehat ( PHBS ) ?
a. Tahu
b. Tidak Tahu

9. Apakah anda mengetahui manfaat dari tanaman Obat Keluarga ?

a. Tahu
b. Tidak Tahu

10. Apakah anda mengetahui ada kegiatan posyandu Lansia di desa ?

a. Tahu
b. Tidak Tahu

3. Program KIA / KB

11. Apakah anda mengetahui selama ini ada pelayanan SADARI- IVA (deteksi dini kanker seviks)
Di Puskesmas Kampar Utara?
a. Tahu
b. Tidak Tahu

12. Apakah anda mengetahui selama ini ada kelas ibu hamil di desa ?
a. Tahu
b. Tidak Tahu

13. Apakah anda mengetahui jadwal kelas ibu hamil di desa ?

a. Tahu
b. Tidak Tahu

14. Apakah anda mengetahui ada pelayanan kesehatan pada balita sakit dg standar MTBS
di Desa dan Puskesmas
a. Tahu
b. Tidak Tahu

15. Apakah anda mengetahui ada pelayanan Pemantauan tumbuh dan kembang pada bayi dan balita
dengan standar SDIDTK diposyandu ?
a. Tahu
b. Tidak Tahu

4. Program Pencegahan Penyakit

16. Apakah selama ini anda mengetahui ada poli pelayanan Penyakit TBC Paru
di Puskaemas Kampar Utara
a. Tahu
b. Tidak Tahu

17 . Apakah anda tahu adanya kegiatan penjaringan tersangka TBC oleh petugas kesehatan ke desa
a. Tahu
b. Tidak Tahu
18. Apakah selama ini anda tahu tentang penyakit TBC dan cara pengobatannya ?
a. Tahu
b. Tidak Tahu

19.Apakah selama ini anda mengetahui tentang Imunisasi dasar lengkap ?

a. Tahu
b. Tidak Tahu

20.Apakah ibu mengetahui tentang skrining TT pada wanita usia subur ?

a. Tahu
b. Tidak Tahu

21.Apakah ibu mengetahui tentang Imunisasi tambahan ( Booster ) ?

( DPT HB Hib untuk anak usia 18 bulan dan campak untuk anak usia 2 tahun )
a. Tahu
b. Tidak Tahu
22.Apakah ibu mengetahui tentang pemberian Imunisasi pada anak SD Kelas I,II dan III ?
a. Tahu
b. Tidak Tahu

5. Program Kesehatan Lingkungan

23. Apakah anda mengetahui di puskesmas ada program Kesehatan Lingkungan ?

a. Tahu
b. Tidak Tahu

24. Apakah anda mengetahui kegiatan deklarasi Stop BABS ?

a. Tahu
b. Tidak Tahu

25. Apakah anda mengetahui program Penyediaan Air Minum dan sanitasi Masyarakat ( PAMSIMAS )
a. Tahu
b. Tidak Tahu

NB. Agar pelayanan sesuai dengan yang anda harapkan, apa yang perlu kami lakukan perbaikan
di pelayanan Puskesmas induk /Pustu/Posyandu ? ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
UTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT SASARAN UKM
SMAS KAMPAR UTARA TAHUN 2018

okja UKM ( Upaya kesehatan Masyarakat ) ingin mengetahui

lumnya mohon Bapak/Ibu membaca uraian singkat program

ang menitik beratkan pada usaha kesehatan masyarakat yang

skesmas kegiatan pemberian makanan tambahan untuk

peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan ( BPJS )?

da pelayanan SADARI- IVA (deteksi dini kanker seviks)

nan Pemantauan tumbuh dan kembang pada bayi dan balita

penjaringan tersangka TBC oleh petugas kesehatan ke desa ?

enyediaan Air Minum dan sanitasi Masyarakat ( PAMSIMAS ) ?

anda harapkan, apa yang perlu kami lakukan perbaikan

tu/Posyandu ? ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
15. Bagaimana pendapat anda tentang keadilan dalam mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan
di Puskesmas ?
a. Tidak Adil
b. Kurang Adil
c . Adil

4. Program Pencegahan Penyakit

16.Bagaimana sikap petugas di ruang TB paru Puskesmas ?

a. Tidak ramah
b. Kurang ramah
c . Ramah

17. Bagaimana cara kerja petugas diruang TB paru Puskesmas ?

a. Tidak Baik
b. Kurang Baik
c . Baik

18. Bagaimana penjelasan oleh petugas TB paru di Puskesmas ?

a. Tidak Jelas
b. Kurang Jelas
c . Jelas

19. Apakah anda membutuhkan petugas kesehatan / kader memberikan informasi tentang jadwal
pemberian imunisasi Anaknya ?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c . Sangat perlu

20. Apakah yang Anda harapkan dari petugas, tentang penjelasan manfaat imunisasi bagi anak ?
a. Tidak perlu dijelaskan
b. Kurang perlu dijelaskan
c . Sangat perlu dijelaskan

21.Jika anak anda diimunisasi ,Apakah anda membutuhkan informasi tentang efek dari imunisasi yang diberikan ?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c . Sangat perlu

22. Apakah anda memerlukan penjelasan tentang isu seputar Vaksin Palsu ?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c . Sangat perlu

5. Program Kesehatan Lingkungan

????

NB. Agar pelayanan sesuai dengan yang anda harapkan, apa yang perlu kami lakukan perbaikan
di pelayanan Puskesmas induk /Pustu/Posyandu ? ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
g diberikan ?
 SURVEY PHBS DI RUMAH TANGGA

JAWABAN
JLH
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ya tdk
Adakah Kel CTPS ( sblm makan, sdh
1 BAB, stlh memcebok anak, setelah
memegang sampah ? )

2 Adakah
1x/mg ?
kel menguras bak mndi

Apakah kel makan sayur dan buah

3 setiap hr ? ( 3 porsi buah & 2 porsi
sayur / hr )

4 Adakah kel berolahraga / aktifitas fisik

setiap hari ?

5 Adakah
rumah ?
anggota kel yang merokok dlm

6 Apakah Kel BAB di Jamban /WC

7 Adakah kel memiliki SAB ( Sumur,PAM)

8 Adakah anggota kel membiasakan

sarapan pagi ?

9 Apakah anggota kel makan lauk pauk

hewani 3 kali / hr ?

10 Apakah ibu mengetahui manfaat

menimbang balita setiap bulan ?

Untuk meningkatkan daya tarik masyarakat thd posyandu, menurut ibu kegiatan apa yang perlu diadakan di
Posyandu ?