Patofisiologi

Patofisiologi blefaritis biasanya terjadi kolonisasi bakteri pada mata karena

adanya pembentukan minyak berlebihan di dalam kelenjar di dekat kelopak mata yang
merupakan lingkungan yang disukai oleh bakteri yang dalam keadaan normal
ditemukan di kulit. Hal ini mengakibatkan invasi mikrobakteri secara langsung pada
jaringan di sekitar kelopak mata, mengakibatkan kerusakan sistem imun atau terjadi
kerusakan yang disebabkan oleh produksi toksin bakteri, sisa buangan dan enzim.
Kolonisasi dari tepi kelopak mata dapat diperberat dengan adanya dermatitis seboroik
dan kelainan fungsi kelenjar meibom.6
Blefaritis anterior mempengaruhi daerah sekitar dasar dari bulu mata dan
mungkin disebabkan infeksi stafilokokus atau seboroik. Yang pertama dianggap hasil
dari respon mediasi sel abnormal pada komponen dinding sel S. Aureus yang mungkin
juga bertanggung jawab untuk mata merah dan infiltrat kornea perifer yang ditemukan
pada beberapa pasien. Blefaritis seboroik sering dikaitkan dengan dermatitis seboroik
umum yang mungkin melibatkan kulit kepala, lipatan nasolabial, belakang telinga, dan
sternum. Karena hubungan erat antara kelopak dan permukaan okular, blefaritis kronis
dapat menyebabkan perubahan inflamasi dan mekanik sekunder di konjungtiva dan
kornea. Sedangkan blefaritis posterior disebabkan oleh disfungsi kelenjar meibomian
dan perubahan sekresi kelenjar meibomian. Lipase bakteri dapat mengakibatkan
pembentukan asam lemak bebas. Hal ini meningkatkan titik leleh dari meibum yang
menghambat ekspresi dari kelenjar, sehingga berkontribusi terhadap iritasi permukaan
mata dan mungkin memungkinkan pertumbuhan S. Aureus. Hilangnya fosfolipid dari
tear film yang bertindak sebagai surfaktan mengakibatkan meningkatnya penguapan
air mata dan osmolaritas, juga ketidakstabilan tear film. 6
Tiga mekanisme patofisiologi blefaritis anterior yang telah diusulkan: 6
a. Infeksi bakteri langsung
b. Respons melawan toksin bakteri
c. Delayed hypersensitivity reaction terhadap antigen bakteri
 Patofisiologi blefaritis posterior melibatkan perubahan struktural dan disfungsi
sekresi dari kelenjar meibomian. Kelenjar Meibom mengeluarkan meibum, lapisan
lipid eksternal dari tear film, yang bertanggung jawab untuk mengurangi penguapan
tear film dan mencegah kontaminasi. Pada perubahan struktural contoh kegagalan
kelenjar di blepharitis posterior telah ditunjukkan dengan meibography, selain itu,
kelenjar epitel dari hewan model penyakit kelenjar meibomian menunjukkan
hiperkeratinisasi yang dapat menghalangi kelenjar atau menyebabkan deskuamasi sel
epitel ke dalam lumen, duktus kelenjar sehingga menyebabkan konstriksi kelenjar.
Hiperkeratinisasi dapat mengubah diferensiasi sel asinar dan karenanya mengganggu
fungsi kelenjar. Disfungsi sekretorik contohnya dalam blepharitis posterior, terjadi
perubahan komposisi meibum di mana perubahan rasio asam lemak bebas untuk ester
kolesterol telah terbukti. Hasil sekresi yang berubah ini bisa memiliki titik leleh yang
lebih tinggi dari pada yang tampak di kelopak mata sehingga menyebabkan
menutupnya muara kelenjar. 6

Gambaran Klinik

A. Blefaritis stafilokokus10

 Sisik keras dan pengerasan kulit terutama berlokasi di antara dasar bulu mata
 Hiperemia konjungtiva ringan dan umumnya terjadi konjungtivitis papiler kronis
 Kasus lama dapat berkembang menjadi jaringan parut dan bentukan (tylosis) dari
tepi kelopak mata. Madarosis, trichiasis dan poliosis.
 Perubahan sekunder termasuk pembentukan tembel, keratitis tepi kelopak mata
dan sesekali terjadi phlyctenulosis.
 Berhubungan dengan ketidakstabilan tear film dan sindrom mata kering yang
umumnya terjadi.

B. Blefaritis seboroik10

 Hiperemi tepi kelopak mata anterior dan tampak berminyak dengan menempel
bersama-sama pada bulu mata
 Sisik yang lembut dan terletak di mana saja pada tepi kelopak mata dan bulu mata.

C. Blefaritis posterior

 Sekresi berlebihan dan tidak normal kelenjar meibomian sebagai menyumbat

lubang kelenjar meibomian dengan tetesan minyak
 Berkerut, resesi, atau penyumbatan lubang kelenjar meibomian
 Hiperemi dan telangiectasis dari tepi kelopak posterior
 Tekanan pada tepi kelopak mengakibatkan cairan meibomian keruh atau seperti
pasta gigi
 Transiluminasi kelopak dapat menunjukkan hilangnya kelenjar dan dilatasi kistik
duktus meibomian
 Tear film berminyak dan berbusa, buih dapat menumpuk di tepi kelopak atau
dalam kantus
 Perubahan sekunder termasuk konjungtivitis papiler dan erosi kornea epitel
inferior.

Pada blefaritis prognosis sangat baik dan dapat hilang dengan terapi. Blefaritis
menyebabkan kemerahan dan penebalan, bisa juga terbentuk sisik dan keropeng atau
luka terbuka yang dangkal pada kelopak mata. Blefaritis bisa menyebabkan penderita
merasa ada sesuatu di matanya. Mata dan kelopak mata terasa gatal, panas dan menjadi
merah. Bisa terjadi pembengkakan kelopak mata dan beberapa helai bulu mata rontok.
Mata menjadi merah, berair dan peka terhadap cahaya terang. Bisa terbentuk keropeng
yang melekat erat pada tepi kelopak mata, jika keropeng dilepaskan, bisa terjadi
perdarahan. Selama tidur, sekresi mata mengering sehingga ketika bangun kelopak
mata sukar dibuka.7,8,9,10,11

Diagnosis

Blefaritis dapat didiagnosis melalui pemeriksaan mata yang komprehensif.

Pengujian, dengan penekanan khusus pada evaluasi kelopak mata dan permukaan
depan bola mata, termasuk:3
- Riwayat pasien untuk menentukan apakah gejala yang dialami pasien dan adanya
masalah kesehatan umum yang mungkin berkontribusi terhadap masalah mata.
- Pemeriksaan mata luar, termasuk struktur kelopak mata, tekstur kulit dan
penampilan bulu mata.
- Evaluasi tepi kelopak mata, dasar bulu mata dan pembukaan kelenjar meibomian
menggunakan cahaya terang dan pembesaran.
- Evaluasi kuantitas dan kualitas air mata untuk setiap kelainan.

Gambar 21 : Algoritma untuk mendiagnosis pasien dengan kelopak mata merah

Sumber : Differential Diagnosis of the Swollen Red Eyelid, 2007
Kondisi yang berkaitan dengan blefaritis kronis:2,4
1. Ketidakstabilan tear film ditemukan pada 30-50% pasien, mungkin sebagai akibat
dari ketidakseimbangan antara komponen cair dan lipid dari tear film
memungkinkan peningkatan penguapan. Waktu pemecahan tear film biasanya
berkurang.
2. Chalazion, yang mungkin multipel dan berulang, umumnya terjadi terutama pada
pasien dengan blefaritis posterior.
3. Penyakit membran epitel basal dan erosi epitel berulang dapat diperburuk oleh
blepharitis posterior.
4. Kulit: A. Jerawat rosacea sering dikaitkan dengan disfungsi kelenjar meibomian.
B. dermatitis seboroik terdapat pada>90% dari pasien dengan blefaritis
seboroik.
C. Pengobatan acne vulgaris dengan isotretinoin dikaitkan dengan
perkembangan blepharitis pada sekitar 25% dari pasien; hal itu mereda
ketika pengobatan dihentikan.
5. Keratitis bakteri dikaitkan dengan penyakit sekunder permukaan okular untuk
blefaritis kronis.
6. Atopik keratokonjungtivitis sering dikaitkan dengan blefaritis stafilokokus.
Pengobatan blefaritis sering membantu gejala konjungtivitis alergi dan sebaliknya.
7. Intoleransi lensa kontak. Pemakaian jangka panjang lensa kontak berhubungan
dengan penyakit tepi pelupuk mata posterior. Penghambatan gerakan tutup dan
ekspresi normal dari minyak meibomian bisa menjadi penyebabnya. Ada juga
mungkin terkait konjungtivitis giant papil membuat pemakaian lensa tidak nyaman.
Blefaritis juga merupakan faktor risiko untuk keratitis bakteriterkait lensa kontak.

Table 1 : Summary of characteristics of chronic blefaritis

Sumber : Kanski in Clinical Ophthalmology edisi 7

Feature Anterior blefaritis Posterior

blefaritis
Staphylococcal Seborrhoeic
 Lashes Deposit Hard Soft

Loss ++ +

Distorted or ++ +
trichiasis

Lid margin Ulceration +

Notching + ++

Cyst Hordeolum ++

Meibomian ++

Conjunctiva Phlyctenule +

Tear film Foaming ++

Dry eye + + ++

Cornea Punctate erosions + + ++

Vascularization + + ++

Infiltrates + + ++

Associated Atopic Seborrhoeic Acne

disease dermatitis dermatitis rosacea

Diagnosis Banding5

Table 2 : Summary of characteristics of chronic blefaritis

Sumber : Differential Diagnosis of the Swollen Red Eyelid, 2007

Condition Signs and symptoms Treatment

Conditions typically presenting bilaterally
Angioedema Often, but not Often self-limited; avoid inciting agents
always bilateral Emergency medical attention is required
Abrupt onset over in patients with upper airway obstruction;
minutes to hours; administer 0.3 mg of intramuscular
may follow an epinephrine
exposure Mild cases may benefit from oral
Scaling usually antihistamines and/or glucocorticoids:
absent
 Diphenhydramine hydrochloride
(Benadryl), 25 to 50 mg three or
four times daily (dosage for
children: 4 to 6 mg per kg per day,
in three or four divided doses)
Loratadine (Claritin), 10 mg daily
(dosage for children two to five
years of age: 5 mg daily)
Prednisone, 0.5 to 1.0 mg per kg per
day, then taper after three or four
days

Atopic Fine scaling usually Oral antihistamines (see above)Topical

dermatitis present corticosteroids:
Less edema than Desonide (Tridesilon) 0.05%
with contact Alclometasone dipropionate
dermatitis (Aclovate) 0.05% twice daily for
Other signs of atopic five to 10 days
dermatitis may be Second-line treatments:
present Tacrolimus (Protopic) 0.1% ointment
Family or personal twice daily
history of allergic Pimecrolimus (Elidel) 1% cream
rhinitis or atopic twice daily
dermatitis
Blepharitis Yellow scaling at Local measures: eyelid massage, warm
eyelid margins compresses, and gentle scrubbing twice
Patients may have daily with a cotton swab and 1:1 solution
pruritus or burning of dilute baby shampoo or commercially
Less edema than available eyelid cleanser
with cellulitis or For staphylococcal infections, bacitracin
contact dermatitis; or erythromycin ointment to eyelid
edema more margins at bedtime or one to two weeks
prominent at eyelid For meibomian gland dysfunction, may
margin add tetracycline, 250 mg four times daily,
or doxycycline (Vibramycin), 100 mg
three times daily, then taper after four
weeks

Contact Onset follows Avoid inciting agents

dermatitis exposure For allergic dermatitis, desonide 0.05% or
Pruritus in allergic alclometasone dipropionate 0.05% cream
contact dermatitis; or ointment twice daily for five to 10 days
burning or stinging
 in irritant contact For irritant dermatitis, cool compresses
dermatitis and a petroleum-based emollient applied
Minimal scaling at bedtime
Edema may be
profound

Rosacea Telangiectasias Local measures as for blepharitis

often present Systemic tetracyclines:
Onset over weeks to Tetracycline, 250 mg four times daily
months Doxycycline, 100 mg three times
Eyelid changes often daily
accompany flushing, Topical metronidazole 0.75% cream
papules, and (Metrocream) or gel (Metrogel) twice
pustules of the nose, daily
cheek, forehead, and Azelaic acid gel (Finacea) twice daily
chin

Systemic Onset over weeks to Maximize treatment of the underlying

processes months disorder
Other cutaneous and
systemic findings
present

Conditions typically presenting unilaterally

Cellulitis* Often presents with Suggested oral regimen for patients with
severe edema, deep preseptal cellulitis only†:
violaceous color, Amoxicillin/clavulanate (Augmentin),
and pain 875 mg twice daily or 500 mg
Onset over hours to three times daily (dosage for
daysHistory of children older than three months:
preceding trauma or 40 mg per kg three times daily;
bite dosage for children younger than
three months: 30 mg per kg every
12 hours)
Suggested intravenous regimens:
Ampicillin/sulbactam (Unasyn), 1.5
to 3 g every six hours (dosage for
children: 300 mg per kg daily,
divided every six hours)
Ceftriaxone (Rocephin), 1 to 2 g daily
or divided every 12 hours (dosage
for children: 50 to 75 mg per kg
daily, divided every 12 hours)
 Parenteral antibiotics are often given for
seven days in orbital cellulitis; transition
to oral antibiotics if clinical improvement
is noted after one week, to complete a
total treatment course of 21 days

Herpes Vesicles often Often self-limited; use supportive

simplex present measures such as compresses
Pain or burning may Topical bacitracin may help prevent
be present secondary infection
Onset over hours to Recurrent cases can be treated with long-
days term suppressive therapy:
Acyclovir (Zovirax), 400 mg twice
daily
Valacyclovir (Valtrex), 500 mg to
1,000 mg daily
Famciclovir (Famvir), 250 mg twice
daily
Herpes zoster Older adults Cool compresses
ophthalmicus Vesicles often Acyclovir, 800 mg five times daily for
present seven to 10 days; valacyclovir, 1 g three
Pain or burning times daily for seven days; or famciclovir,
Onset over hours to 500 mg three times daily for seven days
days Early initiation of tricyclic antidepressants
(desipramine [Norpramin], 25 to 75 mg at
bedtime) may inhibit postherpetic
neuralgia
Patients may require additional treatment
for complications such as keratitis and
glaucoma

Tumors Older Depending on tumor type, Mohs

adultsInsidious onset micrographic surgery or wide local
Typically painless excision
nodule

*— Alternative empiric regimens may be necessary in patients with community-

acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus cellulitis. See
reference 42 for suggested therapies.
†— The presence of proptosis, decreased visual acuity, pain with eye movement,
and limitation of extraocular movements distinguish orbital cellulitis from
preseptal cellulitis.
Penatalaksanaan

Sebuah penanganan yang sistematis dan jangka panjang dalam menjaga

kebersihan kelopak mata adalah dasar dari pengobatan blefaritis. Dokter harus
memastikan bahwa pasien mengerti bahwa penanganan blefaritis adalah sebuah proses,
yang harus dilakukan untuk jangka waktu yang lama.1
Banyak sistem mengenai kebersihan kelopak mata, dan semua ini termasuk
variasi dari 3 langkah penting 1,2
1. Aplikasi panas untuk menghangatkan sekresi kelenjar kelopak mata dan untuk
memicu evakuasi dan pembersihan dari bagian sekretorik sangat penting. Pasien
umumnya diarahkan untuk menggunakan kompres hangat basah dan
menerapkannya pada kelopak berulang kali. Air hangat di handuk, kain kassa
direndam, atau dimasak dengan microwave, kain yang telah direndam dapat
digunakan. Pasien harus diinstruksikan untuk menghindari penggunaan panas yang
berlebihan.1
2. Tepi kelopak mata dicuci secara mekanis untuk menghilangkan bahan yang
menempel, seperti ketombe, dan sisik, juga untuk membersihkan lubang kelenjar.
Hal ini dapat dilakukan dengan handuk hangat atau dengan kain kasa. Air biasa
sering digunakan, meskipun beberapa dokter lebih suka bahwa beberapa tetes
shampo bayi dicampur dalam satu tutup botol penuh air hangat untuk membentuk
larutan pembersih. Harus diperhatikan untuk menggosok-gosok lembut atau
scrubbing dari tepi kelopak mata itu sendiri, bukan kulit kelopak atau permukaan
konjungtiva bulbi. Menggosok kuat tidak diperlukan dan mungkin berbahaya.1
3. Salep antibiotik pada tepi kelopak mata setelah direndam dan digosok. Umum
digunakan adalah salep eritromisin atau sulfacetamide. Salep antibiotik
kortikosteroid kombinasi dapat digunakan, meskipun penggunaannya kurang tepat
untuk pengelolaan jangka panjang.1
Situasi klinis tertentu mungkin memerlukan pengobatan tambahan. Kasus
refrakter blefaritis sering respons dengan penggunaan antibiotik oral. Satu atau dua
bulan penggunaan tetrasiklin sering membantu dalam mengurangi gejala pada pasien
dengan penyakit yang lebih parah. Tetrasiklin diyakini tidak hanya untuk mengurangi
kolonisasi bakteri tetapi juga untuk mengubah metabolisme dan mengurangi disfungsi
kelenjar. Penggunaan metronidazol sedang dipelajari.1
Disfungsi tear film dapat mendorong penggunaan solusi air mata buatan, salep
air mata, dan penutupan pungtum. Kondisi yang terkait, seperti herpes simplex,
varicella-zoster, atau penyakit kulit staphilokokal, bisa memerlukan terapi antimikroba
spesifik berdasarkan kultur. Penyakit seboroik sering ditingkatkan dengan penggunaan
shampoo dengan selenium, meskipun penggunaannya di sekitar mata tidak dianjurkan.
Dermatitis alergi dapat merespon terapi kortikosteroid topikal.1
Konjungtivitis dan keratitis dapat menjadi komplikasi blefaritis dan
memerlukan pengobatan tambahan selain terapi tepi kelopak mata. Campuran
antibiotik-kortikosteroid dapat mengurangi peradangan dan gejala konjungtivitis.
Infiltrat kornea juga dapat diobati dengan antibiotik-kortikosteroid tetes. Ulkus tepi
kelopak yang kecil dapat diobati secara empiris, tetapi ulkus yang lebih besar,
parasentral, atau atipikal harus dikerok dan spesimen dikirim untuk diagnostik dan
untuk kultur dan pengujian sensitivitas.1
Serangan berulang dari peradangan dan jaringan parut dari blefaritis dapat
memngakibatkan penyakit kelopak mata posisional. Trichiasis dan notching kelopak
dapat mengakibatkan gejala keratitis berat. Trichiasis diobati dengan pencukuran bulu,
perusakan folikel melalui arus listrik, laser, atau krioterapi, atau dengan eksisi bedah.
Entropion atau ectropion dapat mengembangkan dan mempersulit situasi klinis dan
mungkin memerlukan rujukan ke ahli bedah oculoplastics.Perawatan bedah untuk
blefaritis diperlukan hanya untuk komplikasi seperti pembentukan kalazion, trichiasis,
ektropion, entropion, atau penyakit kornea.1
Untuk blefaritis anterior, antibiotik natrium asam fusidic topikal, bacitracin atau
kloramfenikol digunakan untuk mengobati folikulitis akut tetapi terbatas dalam kasus-
kasus lama. Setelah kelopak dibersihkan salep harus digosok ke tepi kelopak anterior
dengan cotton bud atau jari yang bersih. Oral azitromisin (500 mg setiap hari selama
tiga hari) dapat membantu untuk mengontrol penyakit blefaritis ulseratif.9
 Pada blefaritis posterior, tetrasiklin sistemik merupakan andalan pengobatan
tetapi tidak boleh digunakan pada anak di bawah usia 12 tahun atau pada wanita hamil
atau menyusui karena disimpan dalam tulang dan gigi tumbuh, dan dapat menyebabkan
noda pada gigi dan hipoplasia gigi (eritromisin adalah alternatif). Alasan untuk
penggunaan tetrasiklin adalah kemampuan mereka untuk memblokir produksi lipase
stafilokokal jauh di bawah konsentrasi penghambatan minimum antibakteri.
Tetrasiklin terutama diindikasikan pada pasien dengan phlyctenulosis berulang dan
keratitis tepi, meskipun berulang pengobatan mungkin diperlukan. Contohnya:
Oxytetracycline 250 mg b.d. selama 6-12 minggu, Doksisiklin 100 mg b.d. selama satu
minggu dan kemudian setiap hari selama 6-12 minggu, Minocycline 100 mg sehari
selama 6-12 minggu; (pigmentasi kulit dapat berkembang setelah penggunaan jangka
panjang). Erythromicin 250 mg perhari atau b.d digunakan untuk anak-anak.2

Komplikasi

Komplikasi yang berat karena blefaritis jarang terjadi. Komplikasi yang paling
sering terjadi pada pasien yang menggunakan lensa kontak. Mungkin sebaiknya
disarankan untuk sementara waktu menggunakan alat bantu lain seperti kaca mata
sampai gejala blefaritis benar-benar sudah hilang.4
1. Mata merah : blefaritis dapat menyebabkan serangan berulang mata merah
(konjungtivitis).
2. Keratokonjungtivissica adalah kondisi dimana mata pasien tidak bisa
memproduksi air matayang cukup, atau air mata menguap terlalu cepat. Ini bisa
menyebabkan mata kekurangan air dan menjadi meradang. Syndrome mata
kering dapat terjadi karena dipengaruhi gejala blefaritis, dermatitis seboroik,
dan dermatitis rosea, namun dapat juga disebabkan karena kualitas air mata
yang kurang baik

3. Ulserasi kornea: iritasi yang terus menerus dari kelopak mata yang meradang
atau salah arah bulu mata dapat menyebabkan goresan (ulkus) di kornea.
 Blefaritis tidak mempengaruhi penglihatan pada umumnya, meskipun
defisiensi tear film kadang dapat mengaburkan penglihatan, menyebabkan berbagai
derajatpenglihatan berfluktuasi sepanjang hari.4

Prognosis

Kebersihan yang baik (pembersihan secara teratur daerah mata) dapat

mengontrol tanda-tanda dan gejala blefaritis dan mencegah komplikasi. Perawatan
kelopak mata yang baik biasanya cukup untuk pengobatan. Harus cukup nyaman untuk
menghindari kekambuhan, karena blefaritis sering merupakan kondisi kronis. Jika
blefaritis berhubungan dengan penyebab yang mendasari seperti ketombe atau rosacea,
mengobati kondisi-kondisi tersebut dapat mengurangi blefaritis. Pada pasien yang
memiliki beberapa episode blefaritis, kondisi ini jarang sembuh sepenuhnya. Bahkan
dengan pengobatan yang berhasil, kekambuhan dapat terjadi.4
 DAFTAR PUSTAKA

1. 8 Weinstock, Frank J., MD. Eyelid Inflammation “Blepharitis” Available at :

http://www.emedicinehealth.com/eyelid_inflammation_blepharitis/.htm.
Accessed Oktober 02, 2014.
2. 9 Lowery, R Scott, MD et all, Adult Blepharitis Updated: April 26, 2013.
Available at : http://emedicine.medscape.com/article/1211763-overview#a0104.
Accessed Oktober 02, 2014.
3. 11 Kanski JJ. Blepharitis. In: Clinical Ophthalmology. 7th ed. Butterworth
Heinemann. Philadelphia; 2011: page 34-38.
4. 13 Hadrill, Marilyn., Blepharitis Page updated September 21, 2013. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article. Accessed Oktober 01, 2014.
5. 14 Papier, Art, MD; David J. Tuttle, MD; and Tara J. Mahar, MD. Differential
Diagnosis of the Swollen Red Eyelid in the American Academy of Family
Physicians.2007; page 1815-24.
6. 10 Allen, JH et all. Patophosiology Blepharitis. In Best Practice British Medicine
Journal. Last updated: July 26, 2013.
7. 1 Dahl, Andrew A., MD, FACS. 2009. Blepharitis. Viewed 5 June 2017.
http://www.medicinenet.com/blepharitis/article.htm
8. 2 Johnson, Stephen, M., MD. 2012. Blepharitis in Midwest Eye Institute. viewed
5 June 2017 http://smjohnsonmd.com/Blepharitis.html
9. 3 Weinstock, Frank J., MD, FACS and Melissa Conrad Stöppler, MD. 2012.
Eyelid Inflammation (Blepharitis). Viewed 5 June 2017.
http://www.emedicinehealth.com/eyelid_inflammation_blepharitis/.htm
10. 5 Kanski JJ. Blepharitis. In: Clinical Ophthalmology. 7th ed. Butterworth
Heinemann. Philadelphia; 2011: page 34-38.
11. 15 Hadrill, Marilyn., Blepharitis Page updated October 13, 2011 viewed 5 June
2017. http://www.allaboutvision.com/conditions/blepharitis.htm