DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :
Instansi : SMP Negeri 1 Kaur Selatan Masa penialain Bulan 1 Juli 2012 s.d 30 Mei 2013
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : RENA, S.Si
2 N I P : 19830304 201001 2 015
3 NUPTK : 1735761662300122
4 Nomor Seri Kartu Pegawai : 003/KR.VII/KARPEG/2011
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Bintuhan, 03 Maret 1983
6 Jenis Kelamin : Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : S1 Ilmu Keolahragaan / Akta IV
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda (IIIa)/ 01 April 2011
9 Jabatan : Guru Madya
Lama : 02 Tahun 05 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru : 03 Tahun 5 Bulan
11 Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja : SMP Negeri 1 Kaur Selatan
SUMARI, M.Pd
NIP. 19700714 199306 1 001
PENDAPAT TIM PENILAI ……................................................................
Bintuhan, 29 Mei 2013
Ketua Tim Penilai
.............................................................
(...................................................)
NIP.
.............................................................
PERSETUJUAN Bintuhan, 29 Mei 2013
Pejabat Yang Berwenang
(……….......................................)
NIP.
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
………………………………….
(jabatan)
NIP. ……………………………….
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
NUPTK : ……………………………………………………………………………
Pangkat/golongan ruang/TMT : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………………
Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………., ………………………………….
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
NUPTK : ……………………………………………………………………………
Pangkat/golongan ruang/TMT : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………., ………………………………….
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
Nama Jelas
NIP.
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
NUPTK : ……………………………………………………………………………
Pangkat/golongan ruang/TMT : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………………
dst.
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………., ………………………………….
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
Nama Jelas
NIP.
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ………………………………………..
Ditetapkan di : ………………………….
Pada tanggal : …………………………..
…………………………………………….
Nama jelas
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4.Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
………….
…………..
…………….
Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se-
No. KEGIATAN mester mester mester mester mester mester mester mester mester mester Keterangan
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
06-07 06-07 07-08 07-08 03-04 03-04 04-05 04-05 05-06 05-06
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13