RM 1

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

11
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama/Umur : Alamat/No Telp :

No RM : Tgl MRS/Jam :
Dx Medis : Penanggung Jawab :

Penjelasan Tentang :
1. Perkenalan diri
2. Perkenalkan perawat yang bertanggung jawab
a. Kepala Ruangan
b. Perawat Associate
c. Perawat Primer
3. Penjelasan tentang penyakit yang diderita, terapi yang akan diberikan dan
persiapannya, hal-hal yang diperbolehkan dan tidak bagi pasien.
4. Perkenalkan dokter yanbg bertanggung jawab dan tenaga non keperawatan (admin
istrasi, ahli gizi, dll).
5. Penjelasan tentang aturan Rumah Sakit
a. Fasilitas
b. Jam Kunjung
c. Penunggu Klien
1. Penunggu adalah keluarga terdekat klien
2. Masing-masing klien hanya boleh ditunggu 1 penunggu saja
d. Waktu Makan
e. Tata cara pembayaran jasa Rumah Sakit
f. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat
6. Perkenalan ruangan/lingkungan
a. Dapur
b. Ruang Rawat
c. Kamar Mandi
d. Depo Farmasi

7. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga

8. Perkenalkan klien baru dengan klien yang sekamar
9. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

* Keterangan : isi dengan “  “ jika sudah dilakukan

Lamongan, 20
Perawat Primer Klien/Keluarga

( ) ( )
 RM 2

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN BARU

A. SERAH TERIMA PASIEN

Telah diterima pasien baru :
Nama : Umur :
No.RM : Tanggal :
Dx.Medis : Waktu :
Asal Ruangan :

B. SERAH TERIMA OBAT DAN ALAT

Daftar obat yang diterima
No Nama Obat Jumlah

Daftar alat yang diterima

No Nama Alat Jumlah

C. JENIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Jenis Pemeriksaan Penunjang Jumlah
 DMK 2.1
D. CATATAN KHUSUS

Dari perawat...........................oleh perawat................................sebagai perawat primer

diruang Shofa RS.Muhammadiyah Lamongan.

Lamongan, 2017

Perawat asal ruangan, PP Ruang Shofa

( ) ( )
 RM 3

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

Tanggal Masuk :___________________ Jam Masuk

:___________________
Ruang/kelas :___________________ Nomor MR :__________________

IDENTITAS
Nama : _____________________ Nama Orang tua : ___________________
Umur : _____________________ Umur : ___________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Pekerjaan : _____________
No. Reg : ________________________ Agama : _____________
Alamat : ________________________ Pendidikan : _____________
________________________ Diagnosa Medis : _____________

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan Utama :
___________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Sekarang :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Dahulu :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Riwayat yang pernah diderita keluarga :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Riwayat alergi : Ya  Tidak

Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ROS (REVIEW OF SYSTEM)

Observasi & Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :  Baik  Cukup  Kurang
Kesadaran :
_____________________________________________________________
Tanda-tanda vital : TD_______________mmHg N _______________ x/menit
S _______________ 0C RR_______________ x/menit

PERNAFASAN B1 (BREATH)
Pola Nafas
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Jenis :  Dipsnue  Kusmaul  Ceyne Stoke  Lainya
________________________
Suara nafas :  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi  Lainya
_____________
DMK 3.1
Sesak nafas :  Ya  Tidak
Batuk :  Ya  Tidak
Masalah
______________________________________________________________________

KARDIOVASKULER B2 (BLOOD)
Irama jantung :  Teratur  Tidak teratur
S1/S2 tunggal :  Ya  Tidak
Nyeri dada :  Ya  Tidak
Bunyi jantung :  Normal  Murmur  Gallop Lainnya__________
CRT : < 3detik  3 detik >3detik
Akral :  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah _______________________________________________________________

PERSYARAFAN B3 (BRAIN), PENDENGARAN

GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total :
Reflek Fisiologis:  Patella  Triceps  Biceps  Lain-lain ________________
Reflek patologis :  Babinsky  Budzinsky  Kering  Lain-lain _________
Lain-lain : _____________________________________________________
Istirahat/tidur : Jam/hari
Gangguan tidur :  Ya  Tidak Jelaskan _______________________
Masalah _______________________________________________________________

Penglihatan (Mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain ____________________
Sklera :  Ikterus  Anemis  Lain-lain ____________________
Gg. Penglihatan :  Ya  Tidak Jelaskan ______________________
Lain-lain : ____________________________________________________
Pendengaran (Telinga)
Kondisi telinga :  Bersih  Kotor
Gg. Pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan _______________________
Lain-lain : _____________________________________________________
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak normal Jelaskan _________________
Gg. Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan _______________________
Lain-lain : _____________________________________________________
Masalah ________________________________________________________________

PERKEMIHAN B4 (BLADDER)
Kebersihan :  Ya  Tidak
Urine : __________CC/24 Jam Warna :__________ Bau :_____
Alat bantu (Kateter, dll.) :  Ya  Tidak
Kandung kencing Membesar :  Ya  Tidak
Nyeri tekan :  Ya  Tidak
Gangguan :  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia
 Lain-lain __________________________________________
Masalah _______________________________________________________________

PENCERNAAN B5 (BOWEL)
Nafsu makan :  Baik  Menurun Frekuensi________________ x/hari
Porsi makan :  Habis  Tidak Jelaskan ______________________
Minum : ______________ CC/hari Jenis _________________________
Mulut dan tenggorokan
Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis
DMK 3.2

Tenggorokan :  Nyeri menelan  Kesulitan menelan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain ___________________

Abdomen
Perut :  Tegang  Kembung  Ascites
 Nyeri tekan  Lokasi ____________________________
Peristaltik : ______________ x/menit
Pembesaran lien :  Ya  Tidak
Pembesaran hepar :  Ya  Tidak
Buang Air Besar (BAB) :_____________ x/hari Teratur :  Ya  Tidak
Konsistensi ____________ Bau ___________ Warna ________
Lain-lain : _____________________________________________________
Masalah ________________________________________________________________

MUSKULOSKELETAL/INTEGUMEN B6 (BONE)
Kemampuan pergerakan bebas :  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot :

Kulit
Warna kulit :  Ikterus  Slanotik  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor :  Baik  Cukup  Kurang
Oedem :  Ada  Tidak Lokasi __________________
Lain-lain : ____________________________________________________
Masalah _______________________________________________________________

ENDOKRIN
Tyroid membesar :  Ya  Tidak
Hiperpigmentasi :  Ya  Tidak
Hipoglikemi :  Ya  Tidak
Luka gangren :  Ya  Tidak
Lain-lain : ____________________________________________________
Masalah _______________________________________________________________

PERSONAL HYGIENE
Mandi : ______________ x/hari Memotong kuku : ____________ x/hari
Keramas : ______________ x/hari Ganti pakaian : ____________ x/hari
Sikat gigi : _________________ x/hari Lain-lain : __________ x/hari

DATA PENUNJANG

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DMK 3.3
_______________________________________________________________________

TERAPI
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Lamongan, __________________
Perawat yang mengkaji,

( ________________________ )
Nama terang
 RM 4
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

FORMAT SERAH TERIMA OBAT

Nama Pasien : Ruangan :

Umur : No. Reg :

Keterangan TT/Nama Terang TT/Nama Terang

No Tgl Nama obat Dosis Jumlah Keterangan
(Diterima/Diserahkan) Yang Menyerahkan Yang Menerima
 RM .5

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

FORMAT TIMBANG TERIMA

NAMA PASIEN : NO. RM :
NO. KAMAR : DIAGNOSA MEDIS :

TGL/ TIMBANG TERIMA

ASUHAN KEPERAWATAN
JAM SHIFT PAGI SHIFT SORE SHIFT MALAM
Diagnosa keperawatan
Data fokus ( DS dan DO )

Intervensi keperawatan yang sudah

dilaksanakan

Intervensi keperawatan yang belum

dilaksanakan

Hal-hal yang perlu diperhatikan

(Lab, obat,advis medis)

Tanda tangan PP Pagi : PP Sore : PP sore : PP malam: PP malam : PP pagi:

Karu Karu Karu

 RM 6

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

SURAT PERMINTAAN KONSULTASI

Kepada Yth : Dr ………………………………… Tgl. Konsul …………………

Dengan hormat,
Mohon bantuan sejawat untuk (*) (*) lingkari yang sesuai
1. Konsultasi / tindakan masalah medik saat ini
2. Perawatan bersama untuk selanjutnya
3. Alih rawat kasus ini untuk selanjutnya
Atas pasien ini, yang kami rawat dengan ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Keterangan klinik penting saat ini adalah :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya

Salam sejawat,
Dr. …………………………………….
Bila perlu, gunakan halaman baliknya

JAWABAN KONSULTASI
tanggal: jam :

Dengan hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini :

Saran tindakan medik / pengobatan :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Salam sejawat,
Dr. ……………………………………

Bila perlu, gunakan halaman baliknya

 RM 7
DISCHARGE PLANNING

No. Reg : Alamat :

Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari RS Muhammadiyah Lamongan dengan keadaan

 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lari
 Pindah ke RS lain  Meninggal
Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)

Lamongan, ……………..
Pasien / Keluarga

( )
Perawat

( )

Mengetahui
Kepala Ruang

( )
 RM 8

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :................................................................................................................................
Umur / Kelamin : ……………………….. tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :

Bukti Diri/KTP : ...............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa :..............................................................................................

Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan
Nama :................................................................................................................................
Umur / Kelamin :................................................................................................................................
Alamat :

No.KTP :................................................................................................................................
Nomor rekam medis :.............................................................................................................................
Demikian tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko
yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
………………… Tgl …………………… Bulan …………………. Tahun ………………
Saksi-saksi : Dokter Yang membuat pernyataan
Tandatangan Tanda tangan Tanda tangan
1. …………………

(……………………) (………………….) (……………………..)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2. …………………

(……………………)
Nama jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

* Lingkari dan coret yang lain
 RM 9
\
ROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :................................................................................................................................
Umur / Kelamin : ……………………….. tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa :..............................................................................................

Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan
Nama :................................................................................................................................
Umur / Kelamin :................................................................................................................................
Alamat :................................................................................................................................
Nomor rekam medis:

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko,
serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan
medis berupa
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter
………………… Tgl …………………… Bulan …………………. Tahun ………………

Saksi-saksi : Dokter Yang membuat pernyataan

Tandatangan Tanda tangan Tanda tangan
1. …………………

(……………………) (………………….) (……………………..)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas
2. …………………

(……………………)
Nama jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

* Lingkari dan coret yang lain
 RM 10

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

RESUME Nama : L/P Umur :

KEPERAWATAN No. RM Ruang/Kamar : /

1. Tanggal Masuk RS :…………………………Tanggal keluar RS:……………

Diagnosa medis :
Dokteryang merawat :
2. Masa Perawatan
a. Keadaan waktu masuk
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
b. Masalah keperawatan selama dirawat
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
c. Tindakan yang diberikan
 Tindakan keperawatan

 Tindakan medis

 Pemeriksaan penunjang medik

 Evaluasi

3. Pasien Pulang
Masalah keperawatan yang perlu dilanjutkan di rumah
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Lamongan,
.............................................
Kepala Ruang/Tim jaga

(………………………)
 RM 11

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN PINDAH RUANGAN / PINDAH RUMAH SAKIT

IDENTITAS PASIEN
NAMA :
No. R.M / REG.M :
DOKTER :
DARI BAGIAN :
PINDAH KE :
TANGGAL / JAM :

KEADAAN PADA SAAT PINDAH

Keadaan Umum :
Tanda Vital : Tensi : Nadi : Suhu : / RR :
Kesadaran :
Alat medik yang dipakai :

PESANAN KHUSUS :

OBAT YANG DIMINUM DAN OBAT INJEKSI (nama, dosis, jumlah)

Lamongan
.............................................
Dokter/Perawat,

(………………………)
 RM 12

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PATOLOGI KLINIK

Nama :
No. Reg. :

TANGGAL
HEMATOLOGI NILAI NORMAL
Hemoglobin L 13-18 / P 12-16 gr/dl
Hematokrit L 45-52 / P 37-47%
LED L 0-15 / P 0-20 mm/jam
Lekosit 4,8-10,8 x 103 /uL
Hitung jenis
Eosinofil 1-4%
Basofil 0-2%
Stab 3-5%
Segment 54-62%
Limfosit 25-35%
Monosit 3-7%
Trombosit 150-450 x 103/ uL
Eritrosit L 4,7-6,1 / P 4,2-5,4 x106 /uL
MCV L 80-94 / P 81-99 fL
MCH 27-31 pg
MCHC 30-34 g/dL
Retikulosit 5-15 %
Hitung Eosinofil 50-350 mm
Hapusan Darah
Mikrositer
Normositer
Makrositer
Anisositosis
Poikilositosis
Hipokrom
Normokrom
Polikromasi

Golongan darah ABO

Rhesus
Masa Perdarahan 1 – 3 Menit
Masa Pembekuan 6 – 12 Menit
PT/control Beda s/d 2 detik
APTT /control Beda s/d 7 detik
TAT
Viskositas darah
Viskositas Plasma
Fibronoogen
Thrombotest Owren
Serum Iron
TIBC
Ferritin
G6PD
Coombs Test Direk
Coombs Test Indirek
Hb F
Resistensi Erithrosit min 0,36-0,30 %
Resistensi Erithrosit mak 0,45-0,38%
Sel LE Negative

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

Tanggal
Malaria Negative
B.J Plasma 1,025-1,029

Tanggal
Faal Hati
Bilirubin direk 0,10-0,40 mg/dl
Bilirubin total s/d 1,10 mg/dl
Alkali Fosfatase 40-190 anak s/d 720 u/L
SGOT 2-19 u/L
SGPT 3-17 u/L
Gamma GT L 6-28 / P 4-18 u/L
Est colin 3500-8500
Amilase s/d 100 u/L
Lipase s/d 60 u/L
Asam empedu 0-6 mg/dl
Albumin 3,5-5 g/dl
Globulin 2,6-3,6 g/dl
Total Protein 6,28-8,7 g/dl
Faal Ginjal
BUN 10-20 mg/dl
Creatinin 0,6-1,5 mg/dl
Uric Acid L 3-7 / P 5-6 mg/dl
Creatinin Clearance L 105-132 / P 110-150
Fosfatase Asam
Fosfat prostate
Faal Jantung
CK-NAC L<80 / P<70 u/L
CK-MB <10 u/L
LDH 226 – 451 u/L

Glukosa Darah
Glukosa Puasa 80 – 110 mg/dl
Glukosa 2 jam pp s/d 140 mg/dl
Glukosa Acak
HbAIC
Fruktosamin
Insulin
C.Peptide
Lemak
Kolesaterol Total 120 – 250 mg/dl
Kolesterol LDL <150 mg/dl
Kolesterol HDL >55 mg/dl
Triglycerida s/d 200 mg/dl
Total Lipid 450 – 1000 mg/dl

Elektrolit
Natrium 133 – 155 mEq/L
Kalium 3,6 – 5,1 mEq/L
Chlorida 97 – 113 mEq/L
Calcium 8,4 – 10,2 mg/dl
 Phosphor Organik 2,5 – 4,8 mg/dl
CO2 18,6 – 29 mmol/dl
Magnesium

Analisa Gas Darah

Ph 7,35 – 7,45
pCO2 35 – 45 mmHg

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

pO2 88 – 108 mmHg

HCO3 21 – 28 mmol/L
TCO2 21 – 27 mmol/L
BE -3,0 s/d +3,0 mmol/L
Sat O2 95 – 98%
Tanggal
Hbs Ag Negative
Anti Hbs Negative
Anti Hbc Negative
IgM anti Hbc Negative
Hbe Ag Negative
Anti Hbe Negative
Anti HAV Negative
IgM anti HAV Negative
Anti HCV Negative
IgM anti HCV Negative
TORCH
TPHA Negative
VDRL Negative
Anti HIV Negative
IgG anti DHF Negative
IgM anti DHF Negative
RA Negative
ASLO Negative
CRP kuantitatif
CRP kualitatif s/d 6 mg/dl
LE test Negative
ANA
AFP s/d 8,6 ng/ml
CEA s/d 10 ng/ml
PSA

Widal
Typhi O Negative
Typhi H Negative
Paratyphi AO Negative
Paratyphi BO Negative
Biakan empedu

T3
T4
TSHS
FT4

Albumin Negative
Reduksi Negative
Urobilin Normal
Bilirubin Negative
Sediment
Eri 0 – 3 pLp
 Leko <5 pLp
Epith 5 – 15 pLp
Torak Negative
Kristal

pH 5–8
B.J. 1,015 – 1,025

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email :stikesmuhla@yahoo.com

Esbach Negative
Aceton Negative
Diacet Negative
Benc Jones Negative

Tes kehamilan
Tanggal
Warna
Consist
Darah Negative
Lendir Negative
Bensidin Negative
Amuba Negative
Kista Negative
Telur cacing Negative
Eritrosit Negative
Leukosit Negative

Rivalta Negative
Eritrosit Negative
Lekosit Negative
Hitung Jenis
Limfosit
Netrofil
Glukosa
Total protein
Warna Jernih
None Negative
Pandy Negative
Jumlah sel <10/3
Poli 1-2/3
Mono 2–4/3
Total protein 15 – 45 mg/dl
Glukosa 50 – 80 mg/dl

ZN
Gram

Bj
Ph
Nitrit Negatif mg/dl
Protein Negatif mg/dl
Glukosa Normal mg/dl
Keton Negatif mg/dl
Urobilin Normal mg/dl
Bilirubin Negatif mg/dl
Sedimen Ery 0-1 plp
Leko 0-1 plp
Cylind Negatif plp
Epithel 0-1 plp
 Bact Negatif plp
Cryst Negatif plp
Lain-lain Negatif plp

DMK 13

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email : stikesmuhla@yahoo.com

HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI-ANATOMI/SITOLOGI/RADIOLOGI/ECG/DLL

Tanggal Jenis Hasil Paraf

pemeriksaan