SURAT KETERANGAN

Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata pada saat ini

dalam keadaan SAKIT dan memerlukan istirahat
selama..................hariterhitung dari
tanggal .........................sampai
dengan .........................
Demikianlah Surat Keterangan ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.