PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRANGKENG
Jalan Raya Krangkeng Kecamatan Krangkeng - Indramayu Kode Pos: 45284
Telp. 08112433342 Email: puskesmaskrangkeng@gmail.com

MONITORING PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

N Evaluasi Tindak
o Langkah Kegiatan Ya Tidak Lanjut
.
1 Apakah Petugas Menggunakan Masker?
.
2 Apakah Petugas Memakai Sarung Tangan?
.
3 Apakah Petugas Memakai Pelindung Kaki?
.

Krangkeng,……………………………..,……
Pelaksana/ Auditor

.................……………....
NIP: …………………....................
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRANGKENG
Jalan Raya Krangkeng Kecamatan Krangkeng - Indramayu Kode Pos: 45284
Telp. 08112433342 Email: puskesmaskrangkeng@gmail.com

MONITORING PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

N Evaluasi Tindak
o Langkah Kegiatan Ya Tidak Lanjut
.
1 Apakah Petugas membuang sampah ketempat
. penampungan sementara ?
2 Apakah Petugas melakukan pemisahan limbah
. padat dan cair?
3 Apakah Petugas mengumpulka sampah ditempat
. pengumpulan sampah yang berbahan kuat,
ringan, kedap air, bertutup ?

Krangkeng,……………………………..,……
Pelaksana/ Auditor

.................……………....
NIP: …………………....................
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRANGKENG
Jalan Raya Krangkeng Kecamatan Krangkeng - Indramayu Kode Pos: 45284
Telp. 08112433342 Email: puskesmaskrangkeng@gmail.com

MONITORING PENGELOLAAN REAGEN

NO Langkah Kegiatan Evaluasi Tindak Lanjut

Ya Tidak
1. Apakah Petugas
Memperhatikan tanggal
kadaluarsa dan suhu
penyimpanan ?
2. Apakah Petugas
menggunakan Reagen
dengan metode frist in Frist
Out ?
3. Apakah Petugas tidak boleh
mengembalikan sisa reagen
kedalam sediaan induk ?
4. Apakah Petugas
Memperhatikan perubahan
warna kerusakan yang terjadi
pada sedian reagen ?
5. Apakah petugas segera
menutup kembali botol
sediaan reagen setelah
digunakan ?
6. Apakah petugas melindungi
label dari kerusakan ?
7. Apakah Petugas menetapkan
reagen kedalam botol gelap
dan terhindar dari cahaya
matahari langsung ?
8. Apakah petugas melihat
reagen harus terdaftar dari
kementrian kesehatan ?

Krangkeng,……………………………..,……
Pelaksana/ Auditor

.................……………....
NIP: …………………....................
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRANGKENG
Jalan Raya Krangkeng Kecamatan Krangkeng - Indramayu Kode Pos: 45284
Telp. 08112433342 Email: puskesmaskrangkeng@gmail.com

MONITORING KEPATUHAN TERHADAP PROSEDUR PENDAFTARAN

NO Langkah Kegiatan Evaluasi Tindak Lanjut

Ya Tidak
1. Apakah Petugas
informasimempersilahkan
pasien mengambil nomor
antrian dan petugas informasi
mempersilahkan pasien
menunggu di ruang tunggu
pendaftaran ?
2. Apakah Petugas pendaftaran
memanggil nomor urut antrian.
?
3. Apakah Petugas pendaftaran
mengucapkan,
assalamualaikum, menanyakan
Identitas dan jaminan
kesehatan pasien. ?
4. Apakah Petugas pendaftaran
mengucapkan
assalamualaikum, menanyakan
Identitas dan jaminan
kesehatan pasien.?
5. Apakah Petugas pendaftaran
menginput data pada aplikasi E-
Puskesmas, untuk mengetahui
pasien tersebut pasien lama
atau baru dengan melihat dari
epuskesmas dan mencatat di
buku register pendaftaran ?
6. Apakah petugas pendaftaran
mencatatat dibuku register
pendaftaran bahwa pasien
tersebut pasien baru, dan
mencatat d karcis pasien dan
menulis nomor rekam medis
dan mencatat identitas pasien
ke dalam rekam medis,
kemudian rekam medis
diserahkan ke petugas rekam
medis untuk di antarkan ke
setiap unit / ruang layanan yang
di tuju ?
7. Apakah Petugas pendftaran
mempersilahkan pasien
menunggu di ruang tunggu
ruang tujuan ?
8. Apakah Petugas pendaftaran
mencatatat dibuku register
pendaftaran bahwa pasien
tersebut pasien lama, dan
mencatat d karcis pasien dan
menulis nomor rekam medis,
dan menyerahkan karcis
identitas pasien ke petugas
rekam medis untuk di cari
rekam medisnya ?
9 Untuk pasien UGD, Apakah
petugas UGD mempersilahkan
keluarga pasien untuk
mendaftrakan pasien ke
pendaftaran ?
Untuk pasien PONED, Apakah
10 petugas jaga PONED
mempersilahkan keluarga pasien
untuk mendaftarkan pasien ke
pendaftaran, dan jika hari di hari
libur / di luar jam kerja petugas
jaga PONED mendfatrakan
pasien ke pendaftaran pada saat
jam kerja ?

Apakah petugas pendaftaran

mewajibkan Untuk pasien luar
11 wilayah, diwajibkan untuk
membayar retribusi sesuai
peraturan daerah yang berlaku,
dan memberikan bukti setor
retribusi ?

Krangkeng,……………………………..,……
Pelaksana/ Auditor

.................……………....
NIP: …………………....................