EVALUASI INFORMED CONSENT

445 / / SOP-PROMKES /
No.Dokumen :
PKM-B / 2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Tanda Tangan :
UPT.
Usman Alipandi, S.Sos
PUSKESMAS
NIP. 196206151988031011
BENAO

1. Pengertian Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas
dari inform consent yang diberikan kepada pasien/ keluarga
2. Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan
3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam pelaksanan evaluasi inform consent kepada pasien
Pelaksanaan evaluasi inform consent harus mengikuti langkah-langkah
yang tertuang dalam SOP
4. Referensi Kode etik kedokteran
5. Prosedur a. Koordinator pelayanan klinis menentukan standar penilaian inform
consent,
b. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform
consent sesuai standart yang telah ditentukan,
c. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi
inform consent,
d. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform
consent kepada seluruh petugas kesehatan,
e. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform
consent sesuai dengan form penilaian,
f. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent,
g. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas,
h. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent,
i. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana
tindak lanjut,
j. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan
tindak lanjut,
k. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.
6. Diagram Alir
Koordinator pelayanan
Koordinator pelayanan Koordinator pelayanan
klinis membuat form
klinis menentukan
penilaian evaluasi inform klinis menentukan
standar penilaian inform
consent consent sesuai standart jadwal pelaksanaan
yang telah ditentukan evaluasi inform consent

Koordinator pelayanan Koordinator pelayanan Koordinator pelayanan

klinis mencatat hasil klinis melakukan klinis menyampaikan
penilaian inform penilaian/menganalisa rencana evaluasi inform
consent inform consent sesuai consent kepada seluruh
dengan form penilaian petugas kesehatan

Koordinator pelayanan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas dan

klinis membuat laporan menerima laporan koordinator pelayanan
untuk Kepala hasil evaluasi inform medis membuat rencana
Puskesmas consent tindak lanjut

Koordinator pelayanan
klinis mencatat hasil dari
tindak lanjut yang
dilakukan
Koordinator pelayanan
klinis beserta petugas
kesehatan
melaksanakan tindak
lanjut

7. Unit terkait  Rawat jalan

 rawat inap
 igd
8.Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
 EVALUASI INFORMED CONSENT
No. Dokumen :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku : 1 April 2019
Halaman :

UPT
PUSKESMAS
BENAO

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form
penilaian evaluasi inform consent sesuai standart
yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan
rencana evaluasi inform consent kepada seluruh
petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai
dengan form penilaian
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil
penilaian inform consent
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan
untuk Kepala Puskesmas
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi
inform consent
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan
medis membuat rencana tindak lanjut
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari
tindak lanjut yang dilakukan

CR = ……% Benao, ……
Pelaksana/ Auditor

…………………..