PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2020

LAPORAN RAWAT KEGAWATDARURATAN

Puskesmas …………………….
JENIS KELAMIN TINDAKAN JENIS PELAYANAN PASIEN DI RUJUK
NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR ALAMAT NO. BPJS DIAGNOSA YANG DI
Laki-laki Perempuan BERIKAN RAWAT INAP RAWAT JALAN YA TIDAK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan
Penderita Umum :
Penderita BPJS :
Jumlah Penderita :