Muara Teweh, 15 November 2021

No : Lepas Kepada
Perihal : Permohonan Izin Yth. Kepala UPT Puskesmas Benao
Lampira : - Di –
n Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Tuti Novianti
NIP : 19870603 201903 2 004
Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1/III.b
Jabatan : Dokter Umum UPT. Puskesmas Benao

Dengan ini mengajukan permohonan izin selama 3 hari (18, 20 dan 21 November 2021) dalam
rangka pernikahan adik kami.

Demikian surat permohonan izin ini dibuat, mohon kiranya untuk dapat dimaklumi. Atas
perhatian serta izin yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

dr. Tuti Novianti

19870603 201903 2 004