LEMBAR DISCHARGE PLANNING/ No.

RM :
PERENCANAAN PULANG Nama :
Ruang Rawat :
Tanggal KRS : Tanggal KRS :

Diagnosa KRS : Diagnosa KRS :

Diagnosa Keperawatan

Aturan diet

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping

Aktifitas dan istirahat

Tanggal / tempat kontrol

Yang dibawa pulang ( Hasil LAB, EKG ) :

Di Pulangkan dari RS Cahaya Medika dengan keadaan

Sembuh Pulang Paksa

Meneruskan dengan obat jalan Lari

Pindah ke RS lain Meninggal

Lain-lain : ( Surat keterangan Istirahat )

Praya,...............Tgl...............Bln...............Thn...............

Pasien / Keluarga Perawat Mengetahui,

(_______________________) (_______________________) (_______________________)