INSTRUMEN PENILAIAN

LOMBAOLAH SEHAT

A. Ruang Kepala Sekolah

No Item yang dinilai Keterangan
1 Kebersihan dan Kerapian Ruangan
a. Bersih
1) tidak ada debu
2) tidak ada sarang laba-laba
3) tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit
4) tidak ada sampah (kecuali di
tempat sampah)

b. Rapi
1) buku dan berkas tersusun rapi
pada tempatnya
2 Ventilasi (tidak termasuk jendela) Jika AC tidak berfungsi, jendela
a. luas ventilasi minimal 10% dari luas harus dibuka (untuk pertukaran
lantau atau pakai AC udara)
b. letak ventilasi di dua sisi dinding
berhadapan atau pakai AC
3 Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak 30
a. terang dengan bantuan lampu atau cm dari buku, diuji dengan
terang alami menyalakan lampu

B. Ruang Guru
No Item yang dinilai Keterangan
1 Kebersihan dan Kerapian Ruangan
a. Bersih
1) tidak ada debu
2) tidak ada sarang laba-laba
3) tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit
4) tidak ada sampah (kecuali di
tempat sampah)

b. Rapi
1) buku dan berkas tersusun rapi
pada tempatnya
2 Ventilasi (tidak termasuk jendela) Jika AC tidak berfungsi, jendela
a. luas ventilasi minimal 10% dari luas harus dibuka (untuk pertukaran
lantau atau pakai AC udara)
b. letak ventilasi di dua sisi dinding
berhadapan atau pakai AC
3 Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak 30
a. terang dengan bantuan lampu atau cm dari buku, diuji dengan
terang alami menyalakan lampu
C. Ruang Kelas
No Item yang dinilai Keterangan
1 Kebersihan dan Kerapian Ruangan
a. Bersih
1) tidak ada coretan di meja murid
dan guru
2) tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit
3) tidak ada sampah di lantai
4) tidak ada coretan di dinding
5) tidak ada debu
6) tidak ada sarang laba-laba
7) tidak ada sampah di laci

b. Rapi
1) buku dan berkas tersusun rapi
pada tempatnya
2 Ventilasi (tidak termasuk jendela) Jika AC tidak berfungsi, jendela
a. luas ventilasi minimal 20% dari luas harus dibuka (untuk pertukaran
lantau atau pakai AC udara)
b. letak ventilasi di dua sisi dinding
berhadapan atau pakai AC
3 Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak 30
a. terang dengan bantuan lampu atau cm dari buku, diuji dengan
terang alami menyalakan lampu
4 Tempat cuci tangan
a. rasio tempat cuci tangan dengan
jumlah kelas 1:1 (ada di setiap kelas)
b. tempat cuci tangan di sekitar kelas
c. penggunaan air pada tempat cuci
tangan dengan air mengalir
(menggunakan gayung atau kran)
d. ada sabun di semua tempat cuci
tangan
5 Jarak papan tulis dengan kursi
terdepan minimal 2,5 m
6 Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2
per siswa
7 Tempat sampah
a. di setiap kelas ada tempat sampah
(di dalam atau di luar kelas)
b. Tempat sampah tertutup
c. Ada pemilahan tempat sampah
(sampah organik dan non organic)
D. Ruang Perpustakaan
No Item yang dinilai Keterangan
1 Kebersihan dan Kerapian Ruangan
a. Bersih
1) tidak ada coretan di meja murid
dan guru
2) tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit
3) tidak ada sampah di lantai
4) tidak ada coretan di dinding
5) tidak ada debu
6) tidak ada sarang laba-laba
7) tidak ada sampah di laci

b. Rapi
1) buku dan berkas tersusun rapi
pada tempatnya
2 Ventilasi (tidak termasuk jendela) Jika AC tidak berfungsi, jendela
a. luas ventilasi minimal 20% dari luas harus dibuka (untuk pertukaran
lantau atau pakai AC udara)
b. letak ventilasi di dua sisi dinding
berhadapan atau pakai AC
3 Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak 30
a. terang dengan bantuan lampu atau cm dari buku, diuji dengan
terang alami menyalakan lampu
4 Memiliki lebih dari 6 judul buku tentang
kesehatan (selain buku pelajaran)

E. Ruang Ibadah
No Item yang dinilai Keterangan
1 Kebersihan dan Kerapian Ruangan
a. Kebersihan ruang
1) tidak ada debu
2) tidak ada sarang laba-laba
3) tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit
4) tidak ada sampah (kecuali di
tempat sampah)

b. Kebersihan sarana ibadah

1) lantai/karpet/alas tidak ada debu
dan sampah
2) kitab suci & perlengkapan ibadah
tidak berdebu
3) rak/lemari tidak berdebu
4) tempat wudhu & toilet tidak kotor,
licin dan bau
2 Ventilasi (tidak termasuk jendela) Jika AC tidak berfungsi, jendela
a. luas ventilasi minimal 20% dari luas harus dibuka (untuk pertukaran
lantau atau pakai AC udara)
b. letak ventilasi di dua sisi dinding
berhadapan atau pakai AC
3 Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak 30
a. terang dengan bantuan lampu atau cm dari buku, diuji dengan
terang alami menyalakan lampu
 INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT
TINGKAT KOTA TANGERANG

F. Ruang UKS
No Item yang dinilai Keterangan
1 Kebersihan dan Kerapian Ruangan
a. Kebersihan
1) tidak ada debu
2) tidak ada sarang laba-laba
3) tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit
4) tidak ada sampah (kecuali di
tempat sampah)
5) tempat tidur dan sprei bersih
6) peralatan UKS bersih
7) tempat cuci tangan bersih

b. Kerapian
1) peralatan UKS termasuk sprei
tertata rapi
2) buku dan berkas tersusun rapi
pada tempatnya
2 Ventilasi (tidak termasuk jendela) Jika AC tidak berfungsi, jendela
a. luas ventilasi minimal 20% dari luas harus dibuka (untuk pertukaran
lantau atau pakai AC udara)
b. letak ventilasi di dua sisi dinding
berhadapan atau pakai AC
3 Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak 30 cm
a. terang dengan bantuan lampu atau dari buku, diuji dengan menyalakan
terang alami lampu
4 Tempat cuci tangan di ruang UKS
a. penggunaan air pada tempat cuci
tangan dengan air mengalir
(menggunakan gayung atau kran)
b. ada sabun di tempat cuci tangan
5 Tempat sampah
a. ada tempat sampah di ruang UKS
dalam keadaan tertutup
6 Perlengkapan UKS Sarana sikat gigi missal:
a. tempat tidur - Sikat gigi
b. alat ukur berat badan - Pasta gigi
c. alat ukur tinggi badan - Tempat sikat gigi
d. thermometer
e. model rahang dan sikat gigi
f. sarana pelayanan UKGS (kaca
mulut, sonde, pinset)
g. Snellen chart / kartu E
h. lemari
i. senter
j. air minum, gelas dan sendok
7 Bahan dan obat-obatan P3K
a. obat luka
b. kain kasa steril
c. kapas
d. alcohol
e. plester kecil untuk luka
f. elastis verban
 g. pelster
h. verban
i. spalk (penyangga patah tulang)
j. mitela / kain segitiga (P3)
l. gunting
8 Obat-obatan P3P
a. obat turun panas
b. oralit
c. talk atau bedak cair untuk gatal-gatal
d. obat maag
e. obat gosok
9 Kartu/ buku data kegiatan UKS
a. KMS AS/ buku catatan pengukuran
BB/TB
b. buku data hasil pemeriksaan
kesehatan
c. buku data rujukan kasus
d. buku data harian & bulanan
e. buku data kegiatan pembinaan UKS
10 Struktur dan program UKS
a. tim pelaksanan UKS 5 unsur atau
lebih
b. struktur organisasi ditemple di
dinding
c. papan data kegiatan pelaksanaan
UKS ditempel di dinding
d. jumlah program/ kegiatan tim
pelaksanan UKS minimal 5 kegiatan
11 Kejasama tim pelaksana UKS dengan:
a. Komite Sekolah
b. Dinas, instansi terkait
c. Dunia usaha
12 Jumlah siswa yang telah mengikuti
pelatihan kader Kesehatan sekolah
“Dokcil” lebih dari 10%
13 Guru dan atau kepala sekolah yang
sudah mengikuti pelatihan UKS minimal
2 orang
14 Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS
dalam 1 tahun terakhir
a. sebagai sarana pelayanan dan
pembelajaran
15 Memiliki buku-buku pengetahuan /
media KIE tentang kesehatan
a. buku pedoman tentang kesehatan
b. Poster / baner
c. leaflet / booklet
d. lembar balik
G. Kantin Sekolah
No Item yang dinilai Keterangan
1 Letak Kantin
a. tidak berhubungan langsung
dengan WC/ kamar mandi
b. jarak kantin dari tepat pengumpulan
sampah sementara lebih dari 20 m
2 Kebersihan tempat Jika AC tidak berfungsi, jendela
a. tidak ditemukan lalat sama sekali harus dibuka (untuk pertukaran
b. Dinding, lantai dan langit-langit udara)
kantin bersih dari debu, sampah dan
sarang laba-laba
3 Kebersihan sarana kantin
a. Peralatan masak
b. Tempat menyimpan bahan makanan
c. Tempat pengolahan makanan
d. Tempat penyimpanan peralatan
masak
e. peralatan makan (piring, mangkok,
sendok, garpu, sumpit, gelas)
f. tempat cuci tangan
g. Tempat sampah
h. tempat cuci peralatan makanan
i. tempat penyajian / penutup
makanan
4 Rapi Bisa membaca dengan jarak 30
a. meja dan kursi tertata rapi cm dari buku, diuji dengan
b. peralatan masak tertata rapi menyalakan lampu
c. makanan yang dijual tertata rapi
5 Makanan yang dijual harus
mengandung:
a. sumber karbohidrat
b. sumber protein
c. sumber vitamin dan mineral (seperti
sayur dan buah)
6 Pengawasan kantin sekolah dilakukan
a. Kader kesehatan sekolah (dokcil)
b. Guru Pembina UKS
c. Petugas kesehatan
7 Penyajian makanan
a. disajikan dalam tempat tertutup
b. semua makanan terbunkus
8 Makanan dan minuman
a. Makanan dan minuman yang dijual
tidak mengandung zat pewarna
yang dilarang
b. Tidak ada makanan yang manis dan
lengket (seperti dodol, permen,
gulali, wajik, coklat)
c. tidak ada minuman bersoda
d. Makanan kemasan (pabrikan) yang
dijual harus:
1) ada label izin BPOM/Depkes
2) kemasan tidak rusak
3) belum kedaluarsa
9 Alat pengering perlengkapan makan
dikeringkan dan ditiriskan di rak
10 Petugas / penjaga kantin
 a. berpakaian bersih dan rapi
b. Menggunakan celemek
c. Menggunakan tutup kepala
d. Menggunakan alat saat menjamah
makanan
e. tidak sedang sakit batuk, pilek, mata,
kulit, dan penyakit menular lainnya
f. kuku terpotong pendek dan bersih
11 Tempat cuci tangan di kantin
menggunakan air mengalir dan sabun
12 Pencucian alat-alat makan dan minum
menggunakan air mengalir dan sabun
13 Saluran pembuangan air limbah kantin
a. disemen
b. tertutup
c. mengalir lancer
14 Tempat sampah harus tertutup
B. Ruang Guru
C. Ruang Kelas
D. Ruang Perpustakaan
E. Tempat Ibadah
F. Ruang UKS
G. Kantin Sekolah
H. Kamar Mandi, WC dan Peturasan
I. Halaman, Pekarangan dan Pagar
J. Sampah dan Air Limbah
K. Air Bersih
L. Pendidikan Kesehatan
M. Pelayanan Kesehatan