., ...

• BPJSKesehatan
•..~.
rrt'
•••• Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

8anjarmasin, I). Agustus 2019

Nomor :.l1b1 NIII.04/0819
H,' Update Data Peserta Program Rujuk Balik

Yth Selufuh Pimpinan F<lsilitas Kesehatan lingkal Pertama (FKTP)

Mitra BPJS Kesehatan Cabang Banjarmasin
0;
Tempal

Pertarna-tama, kami mengucapkan tarima kas;h alas pelayanan yang telah dibel;kan
kepada Peserta Jamimlll Kascha\an Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS).

Menindaklanjuti validasi data Paserta Program Rujuk Balik (PRB), bersama ini kami
rnch"r1 agar menyampaikan IJpdate data pesert" Program Rujuk Balik (PRB) yang terdaftaf di

Fasililas lingka! Pertama yang bapakJ iou pimpin dengan melampirkan sural pemyalaan
(terlampir) dan dikirirnkan ke Kantor BPJS Kesehatan Cabang Banjannasin paling lambat
langgal31 AgllSlus 2019 Kami mohon agar FKTP selalu mengingatkan kepada peserta PRB

rutin control ke FKTP setiap bulan

Oemikian disampaikan, illas perhatian dan kerjasarna yang baik karni ucapkan

lerimakasih,

"l;Is<IPKOO

Cabang Banjarmasin
JL. A. Yani Km.:I No. 139
6"n)drm"sin 70249 -Indon.,i"
Telp, +62 511 325 12M, Fa, +62 511 326 1318
VfflW.b pi" .esehat "nogo. id
 FORMULIR PERNYATAAN SEBAGAIPESERTAPROGRAM RUJUK BALIK

Nama

NO Kartu

NoHP

Email

Diagno," PRB ,a. DM b.HT c.Jantung d.A,ma

e. PPOK I. Epilep,i g.Schizopreni" h,SlE

I. Stroke

Dengan sadar dan atas keinginan scndiri menva!akan ke,ediaan :

1, Mengikuti program Rujuk B"lik

2. Menjalani seti"p program ter"pi yang akan diberikan sewai kebutuhan kesehatan bagi diri saya

Banjarmasin,.. ..,..,..,..,.,,.,,.,'
Yang Membuat Pernyataan