Form: Seleksi Calon Supplier

No. : 01

Nama Perusahaan : Percetakan “ITTO”

Kontak person : Siti Khusnul Khotimah
Alamat : Jl. Gunung muria bancarkembar
:
No. Tlp / Hp : 081327439029
Barang/Jasa yang ditawarkan : Perlengkapan cetakan kantor
Hasil seleksi
Harga : 10
Mutu : 5
Pelayanan : 10
Administrasi : 5
Total Nilai : 30
Sie/Unit/PokJa Pemakai :
Referensi : 1

Jika mungkin lampirkan brosur atau surat penawaran dariperusahaan yang bersangkutan

Hasil evaluasi awal (diisi ole Kepala Puskesmas/Pemegang Barang)

 ditolak untuk menjadi pemasok, alasan: Tanda tangan:
Kepala Puskesmas

V diterima untuk menjadi supplier karena memenuhi kriteria

Tgl:
Uji coba sample/material:  diperlukan.  tidak diperlukan

Hasil Uji Pakai/Periksa Sampel (diisi oleh Ka Sie / Unit /Pok Ja yang berkepentingan)
Tanggal terima sampel: ‘-
Nama sampel/barang:
No Nama Barang Jumlah Tgl Uji Diuji oleh Hasil uji
‘-

Kesimpulan: Tanda tangan:

 proses lanjut,  tidak perlu proses lanjut

Tgl:
Hasil evaluasi akhir (diisi ole Ka Sub Bag TU/Pemegang Barang) Tanda tangan:

 diterima, catat dalam supplier Terpilih,  ditolak, informasikan ke calon supplier

Tgl:

Form: Seleksi Calon Supplier

No. : 02

Nama Perusahaan : KIFA MEDICAL .CV

Kontak person : Rusminto Edhi Nugroho
Alamat : Perum Kedungwringin Permai Blok D /20 Jl.Kenari 20

No. Tlp / Hp : 0281 641302….

Barang/Jasa yang ditawarkan : Perdagangan besar alat laboratorium farmasi dan kedokteran
Hasil seleksi
Harga : 2
Mutu : 3
Pelayanan : 3
Lokasi : 3
Administrasi : 3
Total Nilai : 14
Sie/Unit/PokJa Pemakai :
Referensi : 1
: 2
3
Jika mungkin lampirkan brosur atau surat penawaran dariperusahaan yang bersangkutan

Hasil evaluasi awal (diisi ole Kepala Puskesmas/Pemegang Barang)

 ditolak untuk menjadi pemasok, alasan: Tanda tangan:
Kepala Puskesmas

V diterima untuk menjadi supplier karena memenuhi criteria (nilai 40)

Tgl:
Uji coba sample/material:  diperlukan.  tidak diperlukan

Hasil Uji Pakai/Periksa Sampel (diisi oleh Ka Sie / Unit /Pok Ja yang berkepentingan)
Tanggal terima sampel: ‘-
Nama sampel/barang:
No Nama Barang Jumlah Tgl Uji Diuji oleh Hasil uji
‘-

Kesimpulan: Tanda tangan:

 proses lanjut,  tidak perlu proses lanjut

Tgl:
Hasil evaluasi akhir (diisi ole Ka Sub Bag TU/Pemegang Barang) Tanda tangan:

 diterima, catat dalam supplier Terpilih,  ditolak, informasikan ke calon supplier

Tgl:

Form: Seleksi Calon Supplier

No. : 03

Nama Perusahaan : .CV.BYSON MULTI SARANA

Kontak person : HIMAWAN ADTYA
Alamat : Jl.Gunung slamet III/162 Perum Purwosari
:
No. Tlp / Hp : 0281 633 0884.
Barang/Jasa yang ditawarkan : Perdagangan komputer dan perlengkapan komputer dan ATK
Hasil seleksi
Harga : 2
Mutu : 3
Pelayanan : 3
Lokasi : 3
Administrasi : 3
Total Nilai : 14
Sie/Unit/PokJa Pemakai :
Referensi : 1
: 2
3
Jika mungkin lampirkan brosur atau surat penawaran dariperusahaan yang bersangkutan

Hasil evaluasi awal (diisi ole Kepala Puskesmas/Pemegang Barang)

 ditolak untuk menjadi pemasok, alasan: Tanda tangan:
Kepala Puskesmas

V diterima untuk menjadi supplier karena memenuhi criteria (nilai 40)

Tgl:
Uji coba sample/material:  diperlukan.  tidak diperlukan

Hasil Uji Pakai/Periksa Sampel (diisi oleh Ka Sie / Unit /Pok Ja yang berkepentingan)
Tanggal terima sampel: ‘-
Nama sampel/barang:
No Nama Barang Jumlah Tgl Uji Diuji oleh Hasil uji
‘-

Kesimpulan: Tanda tangan:

 proses lanjut,  tidak perlu proses lanjut

Tgl:
Hasil evaluasi akhir (diisi ole Ka Sub Bag TU/Pemegang Barang) Tanda tangan:

 diterima, catat dalam supplier Terpilih,  ditolak, informasikan ke calon supplier

Tgl:

Form: Seleksi Calon Supplier

No. : 04

Nama Perusahaan : .CV.KHARIFIAN PUTRA UTAMA

Kontak person : CANDRA DUKHA
Alamat : Jl.Perum Griya Kober Indah No.99 Kel. Kober
:
No. Tlp / Hp : 0281 7642690
Barang/Jasa yang ditawarkan : Perdagangan peraltan laboratorium ,Farmasi dan alat Kesehatan
Hasil seleksi
Harga : 2
Mutu : 3
Pelayanan : 3
Lokasi : 3
Administrasi : 3
Total Nilai : 14
Sie/Unit/PokJa Pemakai :
Referensi : 1
: 2
3
Jika mungkin lampirkan brosur atau surat penawaran dariperusahaan yang bersangkutan

Hasil evaluasi awal (diisi ole Kepala Puskesmas/Pemegang Barang)

 ditolak untuk menjadi pemasok, alasan: Tanda tangan:
Kepala Puskesmas

V diterima untuk menjadi supplier karena memenuhi criteria (nilai 40)

Tgl:
Uji coba sample/material:  diperlukan.  tidak diperlukan

Hasil Uji Pakai/Periksa Sampel (diisi oleh Ka Sie / Unit /Pok Ja yang berkepentingan)
Tanggal terima sampel: ‘-
Nama sampel/barang:
No Nama Barang Jumlah Tgl Uji Diuji oleh Hasil uji
‘-
Kesimpulan: Tanda tangan:
 proses lanjut,  tidak perlu proses lanjut

Tgl:
Hasil evaluasi akhir (diisi ole Ka Sub Bag TU/Pemegang Barang) Tanda tangan:

 diterima, catat dalam supplier Terpilih,  ditolak, informasikan ke calon supplier

Tgl:

Form: Seleksi Calon Supplier

No. : 05

Nama Perusahaan : PT.ANUGERAH TUNAS MEDICA UTAMA

Kontak person :
Alamat : Jl.Jendral Sudirman No.30 Purwokerto Selatan
:
No. Tlp / Hp : 0281 6844095.
Barang/Jasa yang ditawarkan : Perdagangan Alat kesehatan dan laboratorium
Hasil seleksi
Harga : 2
Mutu : 3
Pelayanan : 3
Lokasi : 3
Administrasi : 3
Total Nilai : 14
Sie/Unit/PokJa Pemakai :
Referensi : 1
: 2
3
Jika mungkin lampirkan brosur atau surat penawaran dariperusahaan yang bersangkutan

Hasil evaluasi awal (diisi ole Kepala Puskesmas/Pemegang Barang)

 ditolak untuk menjadi pemasok, alasan: Tanda tangan:
Kepala Puskesmas

V diterima untuk menjadi supplier karena memenuhi criteria (nilai 40)

Tgl:
Uji coba sample/material:  diperlukan.  tidak diperlukan

Hasil Uji Pakai/Periksa Sampel (diisi oleh Ka Sie / Unit /Pok Ja yang berkepentingan)
Tanggal terima sampel: ‘-
Nama sampel/barang:
No Nama Barang Jumlah Tgl Uji Diuji oleh Hasil uji
‘-

Kesimpulan: Tanda tangan:

 proses lanjut,  tidak perlu proses lanjut

Tgl:
Hasil evaluasi akhir (diisi ole Ka Sub Bag TU/Pemegang Barang) Tanda tangan:

 diterima, catat dalam supplier Terpilih,  ditolak, informasikan ke calon supplier

Tgl:
 Form: Seleksi Calon Supplier
No. : 06

Nama Perusahaan : CV.GLOBAL TEKHNOLOGY SOLUTION

Kontak person : SITI SOFHIAH
Alamat : Jl.Oversite isdiman III Gg.Wibisono No.68B Jatiwinangun Pwt
:
No. Tlp / Hp : 0281 622221
Barang/Jasa yang ditawarkan : Perdagangan komputer dan perlengkapan komputer dan ATK
Hasil seleksi
Harga : 2
Mutu : 3
Pelayanan : 3
Lokasi : 3
Administrasi : 3
Total Nilai : 14
Sie/Unit/PokJa Pemakai :
Referensi : 1
: 2
3
Jika mungkin lampirkan brosur atau surat penawaran dariperusahaan yang bersangkutan

Hasil evaluasi awal (diisi ole Kepala Puskesmas/Pemegang Barang)

 ditolak untuk menjadi pemasok, alasan: Tanda tangan:
Kepala Puskesmas

V diterima untuk menjadi supplier karena memenuhi criteria (nilai 40)

Tgl:
Uji coba sample/material:  diperlukan.  tidak diperlukan

Hasil Uji Pakai/Periksa Sampel (diisi oleh Ka Sie / Unit /Pok Ja yang berkepentingan)
Tanggal terima sampel: ‘-
Nama sampel/barang:
No Nama Barang Jumlah Tgl Uji Diuji oleh Hasil uji
‘-

Kesimpulan: Tanda tangan:

 proses lanjut,  tidak perlu proses lanjut

Tgl:
Hasil evaluasi akhir (diisi ole Ka Sub Bag TU/Pemegang Barang) Tanda tangan:

 diterima, catat dalam supplier Terpilih,  ditolak, informasikan ke calon supplier

Tgl:

Form: Seleksi Calon Supplier

No. : 07

:
Nama Perusahaan .CV.BYSON MULTI SARANA
Kontak person : HIMAWAN ADTYA
Alamat : Jl.Gunung slamet III/162 Perum Purwosari
:
No. Tlp / Hp : 0281 633 0884.
Barang/Jasa yang ditawarkan : Perdagangan komputer dan perlengkapan komputer dan ATK
Hasil seleksi
Harga : 2
Mutu : 3
Pelayanan : 3
Lokasi : 3
Administrasi : 3
Total Nilai : 14
Sie/Unit/PokJa Pemakai :
Referensi : 1
: 2
3
Jika mungkin lampirkan brosur atau surat penawaran dariperusahaan yang bersangkutan

Hasil evaluasi awal (diisi ole Kepala Puskesmas/Pemegang Barang)

 ditolak untuk menjadi pemasok, alasan: Tanda tangan:
Kepala Puskesmas

V diterima untuk menjadi supplier karena memenuhi criteria (nilai 40)

Tgl:
Uji coba sample/material:  diperlukan.  tidak diperlukan

Hasil Uji Pakai/Periksa Sampel (diisi oleh Ka Sie / Unit /Pok Ja yang berkepentingan)
Tanggal terima sampel: ‘-
Nama sampel/barang:
No Nama Barang Jumlah Tgl Uji Diuji oleh Hasil uji
‘-

Kesimpulan: Tanda tangan:

 proses lanjut,  tidak perlu proses lanjut

Tgl:
Hasil evaluasi akhir (diisi ole Ka Sub Bag TU/Pemegang Barang) Tanda tangan:

 diterima, catat dalam supplier Terpilih,  ditolak, informasikan ke calon supplier

Tgl:

Form: Seleksi Calon Supplier

No. : 08

Nama Perusahaan : .CV.BYSON MULTI SARANA

Kontak person : HIMAWAN ADTYA
Alamat : Jl.Gunung slamet III/162 Perum Purwosari
:
No. Tlp / Hp : 0281 633 0884.
Barang/Jasa yang ditawarkan : Perdagangan komputer dan perlengkapan komputer dan ATK
Hasil seleksi
Harga : 2
Mutu : 3
Pelayanan : 3
Lokasi : 3
Administrasi : 3
Total Nilai : 14
Sie/Unit/PokJa Pemakai :
Referensi : 1
: 2
3
Jika mungkin lampirkan brosur atau surat penawaran dariperusahaan yang bersangkutan

Hasil evaluasi awal (diisi ole Kepala Puskesmas/Pemegang Barang)

 ditolak untuk menjadi pemasok, alasan: Tanda tangan:
Kepala Puskesmas

V diterima untuk menjadi supplier karena memenuhi criteria (nilai 40)

Tgl:
Uji coba sample/material:  diperlukan.  tidak diperlukan

Hasil Uji Pakai/Periksa Sampel (diisi oleh Ka Sie / Unit /Pok Ja yang berkepentingan)
Tanggal terima sampel: ‘-
Nama sampel/barang:
No Nama Barang Jumlah Tgl Uji Diuji oleh Hasil uji
‘-

Kesimpulan: Tanda tangan:

 proses lanjut,  tidak perlu proses lanjut

Tgl:
Hasil evaluasi akhir (diisi ole Ka Sub Bag TU/Pemegang Barang) Tanda tangan:

 diterima, catat dalam supplier Terpilih,  ditolak, informasikan ke calon supplier

Tgl: